医保支付再迎变革：康复VRG来了！

近日，南京市医保局发布了关于印发《南京市基本医疗保险康复病组价值付费（VRG）管理办法》，该管理办法自2025年1月1日开始实施。

管理办法明确，在病种分组方面，根据主要康复病种人群覆盖情况，以脑损伤、脊髓损伤、骨折、其他等病种进行分组管理，建立VRG分组动态调整机制。

实施康复VRG的目的，则是完善康复医疗医保支付方式，保障参保人员康复医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，探索价值医疗在康复领域的应用。

该办法适用范围为全市定点康复专科医疗机构和三级医疗机构康复科室，适用于城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构发生的住院康复病例费用。

从临床DRG到康复VRG，意味着什么？在去年11月9日2024·CNMIA康复大会暨浙江省康复医学会综合学术年会上，美国国家医学院国际院士/中国非公立医疗机构协会康复医学专委会终身名誉主委励建安分享了《康复医保模式改革的关键因素》，对康复与医保的相爱相杀做出了解读。

康复科成为医保严查领域

“康复医院院长和医生们要认识到，医保不是敌人，而是战友”，励建安的“开场白”，正是近年来康复专科面临的痛点之一。随着国家医保局推进打击欺诈骗保工作，康复领域成为严打的重点专科之一。

2023年4月，国家医保局发布的2023年打击骗保专项整治工作中，明确聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。

2024年4月，国家医疗保障局联合三部门印发《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，再次聚焦心血管内科、骨科、血液净化康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

康复专科虽然成为近年来医保严管的领域之一，然而，康复科住院周期长、人力成本高的现状，与目前DRG医保支付方式改革难以相融，励建安认为，DRG作为国际通行的医保支付改革之一，其在国际上的发展改革之路，可以为国内提供借鉴。

据励建安介绍，当前医保支付构成中，无效医疗和不良医疗仍占据了不少的比重，占比达到约32%，而有效医疗和优质医疗比重约为68%。而医保支付改革的关键点，在于以价值医疗为导向，杜绝不良医疗，减少无效医疗，“有效医疗和优质医疗比重能达到87%，无效医疗占比大幅降低至13%，则可大大改善医疗服务与医保支付的现状。”

“中国的破局之道在于价值医疗，建立以价值医疗为导向，功能改善为核心的医保支付体系。”励建安表示，医疗的主要结局指标应该是功能，功能是动态而非静态。可以改善，也可以恶化，代表医疗质量和疗效。这也面临着巨大的挑战，即建立符合临床需求，可以普遍使用，质量可控的功能评价系统。

康复医疗医保付费方式正迎来改革

随着医疗服务价格改革的推进，临床医生挂号费不如一碗面钱的现状正在逐渐成为历史，医生的劳动价值被正视。然而，对于康复医学来说，康复医疗的相关服务价格仍然还处于低谷中。

好在近年来，这一问题也在逐渐迎来改善。为了深化医保支付改革，完善康复医疗服务价格和医保支付管理。2021年6月，国家医保局等八部委印发《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》(国卫医发〔2021)19号)要求“统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理”。

而在江苏省，2024年3月，省医疗保障局印发《关于康复病例实行复合付费的通知》(苏医保发〔2024〕12号)，要求“各地医疗保障部门要加强对康复病例相关医学常识和医保支付政策衔接的研究，采取按疾病诊断分组、按病种分值付费和按床日付费等复合医保支付方式，促进多层次康复医疗体系建设稳步发展”。

本次康复医保支付模式改革，在励建安看来，建立住院康复医疗服务医保支付模式(VRG)，是更适合康复医疗服务特色的支付模式，“这种康复支付方式改革，一是解决‘15天转出院’问题，合理延长住院时间确保就医连续性满足治疗需求，二是促进早期与中长期康复服务，根据机构特点开展服务，缓解重症患者转科及支付差异，同时，建立适合康复诊疗的医保支付方式，与DRG支付相衔接探索价值付费提升支付效率”。

不过，不论何种支付费模式，医保的监督管理都不会松懈，励建安认为，对于医保经办机构管理来说，要完善医疗机构协议管理，严肃处理违规行为，依法处理严重情节。而对医疗机构来说，要贯彻康复医保支付改革，严格执行康复诊疗技术规范，加强医疗信息与病案管理，规范评估量表填写与上报；而对于第三方服务与信息化建设来说，要引入第三方专业化服务，定期审核；开展评估人员信用管理；规范医疗信息化，提升水平；搭建康复智能化管理模块；构建智能化监管规则。

附《南京市基本医疗保险康复病组价值付费（VRG）管理办法》原文：