T2DM合并心肾疾病如何规范管理？新型降糖药巧破难题

*仅供医学专业人士阅读参考

新型降糖药强势出击，糖、心、肾“各个击破”。

2型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因[1]。基于此，临床应对T2DM患者进行心血管风险评估，并筛查和防治心肾疾病[1]。

那么，我国T2DM合并心肾疾病的负担有多沉重？临床应如何对T2DM合并心肾疾病进行筛查与管理呢？且看下文！

危害大，人群广
T2DM患者需重点关注心肾疾病

糖尿病患者的心血管疾病（CVD）主要包括ASCVD和心力衰竭（HF）[2]。中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%[3]。CVD目前已成为糖尿病患者的主要死亡原因[2]。

与此同时，CKD是T2DM另一个重要的合并症。美国的一项研究显示，T2DM人群中CKD患病率约为25%，而非糖尿病人群中则仅为5.3%[4]。国内的一项研究显示，27.1%的T2DM患者合并CKD[5]。自2011年起，糖尿病相关的CKD已超过肾小球肾炎成为中国CKD住院的首要原因[6]。

尤其需要注意的是，T2DM合并HF患者若伴有CKD则预后更差，CKD是HF患者预后不良的强力预测因子[1]。当T2DM合并多种心肾疾病，临床管理将更加棘手，亟需早筛查、早干预。

全面筛查 综合评估
为T2DM合并心肾疾病早干预奠定基础

在T2DM合并心肾疾病的筛查方面，《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》[1]明确指出，T2DM患者至少应每年系统评估心血管风险1次，其中包括ASCVD现病史和既往史、早发ASCVD家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、微量或大量白蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）降低等。对于有CVD相关症状（如胸部不适等）或体征及心血管风险极高危的T2DM患者，建议行冠状动脉疾病筛查，筛查方法包括CT冠状动脉血管成像等[1]。

另外，T2DM在诊断时即可伴有糖尿病肾脏病（DKD），故T2DM在初诊时即应进行肾病筛查[1]。以后每年应至少进行一次肾病筛查，尤其是早发T2DM（即40岁之前诊断）患者[1]。筛查项目包括：尿常规、尿白蛋白肌酐比值（UACR）或尿白蛋白排泄率（UAER）及血清肌酐，有条件者还可进行肾脏影像学检查（如超声等）甚至病理学检查[1]。

个性化血糖目标+新型降糖药
为T2DM合并心肾疾病患者血糖管理保驾护航

众所周知，T2DM合并ASCVD、HF或CKD时，应综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、HF严重程度、CKD分期、低血糖风险等因素，设定个体化的血糖控制目标[1]。具体来说[1]：

1）糖尿病病程较长、已合并ASCVD或心血管风险极高危的T2DM患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为<8.0%。

2）T2DM合并HF患者的HbA1c目标值为7.0%-8.0%。

3）年龄<40岁的T2DM合并CKD患者及>40岁的CKD 1~2期患者HbA1c目标值推荐为6.5%~7.5%；未使用胰岛素治疗的CKD 3~4期患者，HbA1c目标值为7.0%~7.5%；正在使用胰岛素治疗的CKD3~4期患者及接受透析治疗的CKD 5期患者，HbA1c控制目标值可放宽至7.5%~8.5%。

4）在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，如果年龄>60岁或预期寿命<5年或反复出现低血糖发作，HbA1c目标值可进一步放宽至8.0%~9.0%。

在具体药物选择方面，2025版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[7]提到，对于已经确诊ASCVD的成人T2DM患者，无论HbA1c如何，治疗中应加入具有心血管获益的药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。对于射血分数保留的心衰（HFpEF）的成人T2DM患者，无论HbA1c如何，建议直接启动GLP-1RA治疗，以控制血糖及减轻心衰症状。在T2DM成人患者中，若其CKD的eGFR介于20至60ml/（min·1.73m2）之间，伴有或不伴有白蛋白尿，无论其HbA1c水平如何，均应采用SGLT-2i和GLP-1RA进行血糖控制，以延缓CKD的进展并降低心血管事件的风险。在晚期CKD[eGFR<30ml/（min·1.73m2）]的成人T2DM患者中，推荐优先使用GLP-1RA。

与此同时，以GLP-1RA为代表的新型降糖药自身也在不断更迭，已实现从日制剂到周制剂的突破，为T2DM合并心肾疾病患者带来了更加有效、安全、简便的选择。

以司美格鲁肽为例，SUSTAIN系列研究共纳入11000余例T2DM患者，其中包括605例中国T2DM患者，研究结果显示，司美格鲁肽显著降低HbA1c水平达1.8%，降糖效果优于卡格列净、西格列汀、度拉糖肽、甘精胰岛素等药物[8-13]。在SUSTAIN China研究[14]中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c达1.8%，显著提高HbA1c达标率达86.1%。在控制空腹、平均7点自测血糖餐后增量及平均7点自测血糖方面，司美格鲁肽都显著优于对照组[14]。值得一提的是，司美格鲁肽可以实现“按需降糖”，SUSTAIN 1~5汇总分析发现，司美格鲁肽能够按需降低HbA1c水平，基线越高，降糖幅度越大[15]。

另外，在心肾获益方面，司美格鲁肽同样积累了充足的循证医学证据。SUSTAIN 6研究纳入司美格鲁肽、艾塞那肽周制剂及度拉糖肽3个GLP-1RA周制剂，结果显示，司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险达26%，其中对MACE风险降低主要来自于非致死性卒中的驱动，降低非致死性卒中风险达39%[16]。基于SUSTAIN 6的研究结果，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准了司美格鲁肽的心血管适应证，即用于T2DM合并已确诊心血管疾病的患者，以降低MACE风险[17]。在肾脏保护方面，FLOW研究结果显示，经过中位时间约3.4年的随访，司美格鲁肽1.0mg可降低主要肾脏复合事件风险达24%，延缓肾功能下降速率。在FLOW研究中，司美格鲁肽组发生MACE的风险比安慰剂组低18%、全因死亡风险比安慰剂组低20%，且总体安全性良好[18]。

结语

T2DM合并心肾疾病在临床十分常见，亟需引起重视。对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应采取多重危险因素综合管理的策略，及早评估疾病状态[1]。在选择降糖药物时，应优先选择具有心血管和肾脏获益证据的新型降糖药[1]，比如GLP-1RA。在此类新型降糖药的帮助下，T2DM合并心肾疾病患者有望实现更好的预后。

专家简历

张琳钧 主任医师

硕士研究生导师

• 青海红十字医院中医糖尿病科一病区 主任

• 青海省女医师协会常务理事

• 青海省中医学会理事

• 青海省妇幼保健协会中医、中西医结合专委会副主委

• 青海省医师协会内分泌代谢病医师分会青年委员会副主任委员

• 青海省医师协会内分泌与代谢病医师分会高尿酸血症学组副主任委员

• 青海省中医脑病分会副主任委员

• 青海省内分泌学会委员

• 青海省糖尿病学会委员

• 青海省中医内分泌学委员

• 青海省中医温病分会、经方分会委员

• 青海省医师协会肥胖与代谢病医师分会委员

参考文献：

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[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409.

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[17]叶小珍,邵加庆. 司美格鲁肽的临床应用研究进展[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(Z1):1-8.[18]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation]. 2024 Mar 26;149(13):e1023.

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