体检发现“颈动脉斑块”，要不要治疗？发现“斑块”都需要吃阿司匹林、他汀吗？

　　导语

　　为什么颈动脉容易形成斑块？

　　一、颈动脉斑块是如何形成？

　　定义

　　颈动脉将血液由心脏输送到头、面、颈部，是大脑主要供血的血管之一。它的主要功能是为大脑提供新鲜的血液和氧气，维持大脑正常运转。

　　颈动脉解剖结构上有一处“Y”型的分支，在此分支处血流冲刷力量大，很容易造成动脉内膜的机械损伤，导致胆固醇从损伤处进入血管内膜，形成斑块。其次，因为颈动脉是距离体表较浅的大型动脉，易于进行超声检查。

　　当血管内皮受单核、嗜碱性粒细胞攻击，这些区域形成局部炎症浸润，单核细胞聚集迁移到内皮下，在低密度脂蛋白胆固醇作用下，氧化形成巨噬细胞继之成为泡沫细胞。巨噬细胞、泡沫细胞和斑块内出血组成坏死核心，成为纤维粥样斑块。在坏死核心里，微小的钙颗粒不断累聚并逐渐形成钙沉积，脂质核心逐渐减少，斑块逐渐趋于稳定。以上过程导致管壁变硬和管腔狭窄并引起继发的血管病变。

　　二、颈动脉斑块危险因素有哪些？

　　尽管有特殊的解剖结构导致颈动脉斑块容易形成，但它并不会无缘无故形成。许多因素均可促发颈动脉斑块的形成，包括年龄、性别、肥胖、心脑血管疾病家族史。同时，高总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯、高血压、高血糖、高尿酸血症、高同型半胱氨酸 、低25（ＯＨ）水平等也是主要诱因。此外，吸烟、饮酒等生活习惯和血液中某些炎性标志物的高表达也是危险促发因素。如果以上多项因素同时存在，颈动脉斑块出现的概率将明显增加。

　　2019年一项荟萃分析探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，研究人员纳入了1962年~2018年的76项相关性研究，共涉及48847名参与者，结果显示9种危险因素与颈动脉斑块的存在有显著相关性：高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。其中4种危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症）可使颈动脉斑块的风险提高至少30%

　　三、颈动脉斑块的形成

　　动脉硬化是一个慢性发展的过程，有以下4个阶段：

　　1、脂纹期，顾名思义也就是血管壁上可以看到脂质的纹路；

　　2、纤维斑块期，这时的斑块内的脂质成分较少，以纤维样的物质为主；

　　3、粥样斑块期，这个名字听起来就不太爽，斑块内已经有了软乎乎的脂类物质，斑块看起来也是灰黄色的，但由于粥样斑块表面还覆盖一层纤维样的物质作为保护，因此还不会对身体造成什么影响；

　　4、斑块的继发病变期，斑块表面的纤维样物质会有破损，斑块的局部可能会诱发血栓形成，脂质物质也可能会脱落到血管远端，这个时期才是斑块会造成危害的阶段。

　　当血管内膜拱起的程度越来越大，就促使内膜管腔变窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到挤压阻滞，变得缓慢，甚至消失。另外，有的不稳定斑块脱落或破损，堵塞脑血管，容易发生缺血性脑血管疾病，如脑卒中等。

　　当血管内膜拱起的程度越来越大，就促使内膜管腔变窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到挤压阻滞，变得缓慢，甚至消失。另外，有的不稳定斑块脱落或破损，堵塞脑血管，容易发生缺血性脑血管疾病，如脑卒中等。

　　四、颈动脉斑块检查有哪些手段？

　　目前，超声、血管造影 （CTA、MRA、DSA）、PET、PET／CT 及 PET／MR 等方法均被应用于动脉硬化和易损斑块特征的分析。

　　1、超声检查超声检查可以准确测量CIMT，斑块的位置、形态、大小及回声类型均可被清晰观察。同时，还能分析和判断有无出血和溃疡及斑块纤维帽是否完整，测量管腔狭窄程度，对斑块的稳定性从形态学上进行评价。

　　2、CT血管成像（CTA）CTA 可多方位成像，有较好的空间分辨力和扫描速度快等优势，适用于观察不易发现的早期血管病变。因辐射和造影剂的影响，CTA禁用于严重肝肾功能异常及有过敏史者。双能CT图像的质量更高，其应用前景有待进一步实践。

　　3、磁共振血管成像（MRA）磁共振成像（MRI）通过无创成像方法，可动态观察血管的狭窄程度、斑块的体积大小及演变过程；对斑块成分及表面形态，包括纤维帽破裂和溃疡，加以分析，并对加速粥样病变进程的危险因子加以测评

　　4、PET、PET／CT及 PET／MR斑块炎症程度与18F-FDG 有显著的相关性。有报道18F-FDG PET或18F-FDG PET／CT 被用于对炎性斑块进行评价和检出高危斑块。PET因其易受部分容积效应的影响，空间分辨率不佳且缺乏定量和标准化的成像方案，其运用受到相对限制。

　　5、数字减影血管造影（DSA）DSA被认为是诊断颈动脉疾病的金标准和评价颈动脉狭窄及闭塞的最佳方法。但对血管壁 的 病 变 显 示欠佳，对斑块大小及形态、成分及易损性很难评估。同时该检查有创，容易诱发斑块脱落、血管壁损伤、夹层动脉瘤、动脉瘤、穿刺部位血肿等医源性损伤，在实行有创介入治疗时可考虑，不作为一线检查手段。

　　五、颈动脉斑块治疗

　　健康的生活方式

　　01合理膳食：主要包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪酸、食盐（＜5g），控制胆固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪摄入等。一般人群膳食建议如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，鱼类≥300g/周，肉类40~75g/天，蛋类3~6个/周，大豆25g/天，坚果50~70g/周，液态奶150~300g/天，不喝或少喝含糖饮料。

　　02身体锻炼：成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周应进行至少150 分钟中等强度或75 分钟高强度身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行活动。

　　03控制体重：肥胖及超重人群颈动脉斑块、心脑血管风险增加，应通过限制热量摄入、增加身体活动等方式控制体重。

　　药物治疗

　　01他汀类药物——最基础：最基础的药物就是他汀药物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具体选择哪一种他汀，要根据降脂结果定，也就是我们使用他汀等调脂药物把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。一般来说阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂药物降脂力量最强。他汀不仅是降脂药物，还能抗炎症反应，控制动脉粥样硬化加重改善血管内皮的代谢，同时还能稳定斑块，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更“硬”更结实，防止斑块破裂，预防血栓形成。对于极个别人甚至还能缩小斑块。他汀类药物对颈动脉狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药。

　　02抗血小板药物：所有颈动脉狭窄患者均应行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，需要长期口服阿司匹林等抗血小板聚集的药物，血小板聚集后容易发生血栓，阿司匹林通过抗血小板聚集来预防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓的形成。目前来说，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%），一般均应服用阿司匹林（75-150 mg/d）。若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度<50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。此类患者若具有以下≥3种危险因素，则建议用阿司匹林（75-150 mg/d）：

　　男性≥50岁或女性绝经期后；

　　得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压<150/90 mmHg）；

　　糖尿病；

　　高胆固醇血症；

　　肥胖（体质量指数≥28）；

　　早发心血管病家族史（父母一方或双方男性<55岁，女性<65岁发病）；

　　吸烟。

　　手术治疗

　　绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：

　　01颈动脉内膜切除术(CEA)：适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄≥70%或血管造影狭窄≥50%；或没有症状但血管造影狭窄≥70%。

　　02颈动脉支架成形术(CAS)：即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。总之，对于颈动脉斑块，我们既要高度重视，也不能闻之色变，生活方式干预及合理的药物治疗是防治动脉粥样硬化的关键。

　　参考文献：

　　[1]胡英,杨凤娥,王静.颈动脉斑块的稳定性评估及治疗方法探析[J].中国误诊学杂志, 2019(9):5.

　　[2] PeigeSong, PhD,Zhe Fang, MD,Hanyu Wang, BA,et al.Global and regional prevalence,burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review,meta-analysis, and modelling study.THE LANCET Global Health,2020.

　　来 源 / 梅斯心血管前沿