经典回顾 【第二届“我是大侦探”病例分享大赛】“不同寻常的心包积液” 蒋文军 秦皇岛市第一医院

Part1 病情介绍

基本信息:女，75岁，2023.01.29，因“食欲下降 2d，伴四肢乏力”入院；

既往史：“肝脓肿、新型冠状病毒感染”病史1月，已行肝脓肿穿刺引流（混浊液体，培养2日，无菌生长），糖尿病史10余年。否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。否认外伤史，无输血史；

体格检查：T：36.3℃，P：132次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg；

实验室检查：

• 糖化血红蛋白10.2%（4-6），肌钙蛋白 I 0.014ng/ml（＜0.04），BNP 103pg/ml（＜100），血沉92mm/hr（0-20），白介素-6升高183pg/ml（＜5.4）；

• 血常规：白细胞、中性粒细胞、单核细胞轻度升高，CRP升高，红细胞及血红蛋白轻度降低；

• 尿常规：红细胞和白细胞升高；

入院心电图：

窦性心动过速、肢导联 QRS 波低电位、前壁ST段抬高。

CT：

• 肝脓肿穿刺前及穿刺后，均未见明显心包积液 ；

• 本次入院显示胸腔积液见少，新发心包积液；

入院情况

• 入院第2天，介入科会诊发现肝脓肿引流管自行脱落（具体脱落时间未知）；

• 当日行心包穿刺置管引流，为血性液体；

• 引流后第1天到第3天引流量：50ml、70ml、10ml；

• 心包积液涂片：血性背景下见多量中性粒细胞，未见癌细胞；心包积液培养未见菌群。

• 补充检查及实验室检查：结核杆菌涂片及抗体阴性；血培养两次（需氧及厌氧5日）均为阴性；

• 风湿三项及免疫五项：CRP、IgA、IgG、RF升高，补体C3偏低；

• 肿瘤六项：CA125升高134.7（0-35），铁蛋白升高599.5（13-150）；

• 盆腔CT：未见明显占位及肿大淋巴结；

超 声 表 现

• 第一次

• 第二次

• 第三次

• 第四次

Part2 诊断、治疗及鉴别诊断

• 老年女性，有糖尿病史、血糖控制不佳；

• 白细胞、血沉、CRP、白细胞介素6升高；

• 合并肝脓肿并行介入治疗（引流管中途脱落）；

• 血性心包积液并其内多量中性粒细胞；

诊断：

• 左心室游离壁破裂并假性室壁瘤形成；

• 血性心包积液；

• 肝脓肿；

• 糖尿病；

• 新冠病毒感染；

• 胸腔积液；

鉴别诊断

• 心脏憩室是指心肌先天发育薄弱并呈囊袋样向外膨出；

• 发生率0.4-2.2%，左室常见；

• 组织学分为肌性和纤维性；

• 孤立性肌性左室憩室多位于心尖，瘤颈窄，与心肌同步收缩；

• 纤维性左室憩室多位于心尖、房室环处、瓣膜下，瘤颈宽或窄；

• 二尖瓣裂 单纯性二尖瓣裂多为前叶裂，常见A1、A3区，后叶裂少见，常合并收缩期反流，舒张期前向流速正常，而假性室壁瘤当破口较小时，舒张期进入左室血流明显增快；

假性室壁瘤(pseudoaneurysm，PA)

• 各种原因导致室壁破裂；

• 血流往返；

• 粘连心包、血栓及纤维组织构成瘤壁；

• 极易破裂；

假性室壁瘤发病部位

左室假性室壁瘤的原因(LVPA)

• 心梗

✔ 心梗及其相关手术（如CABG、室壁瘤切除、VSR修补等）；

✔ 心梗后一周内至20年；

• 手术

✔ 二尖瓣、主动脉瓣及主动脉根部手术、经心尖TAVI等；

✔ 术后早期至6年；

• 感染

• 创伤

• 其它：TTS、CMAC等

感染性左室假性室壁瘤

感染性左室假性室壁瘤可能的发病机制

• 解剖因素

✔ 二尖瓣后瓣环先天性薄弱，非洲人多见；

✔ 可能与母亲产前病毒感染、肺结核、心内膜炎或营养不良有关；

• 心内膜

✔ 二尖瓣后叶赘生物；

✔ 主动脉瓣反流冲击；

✔ 心内膜溃疡并破裂；

• 心肌

✔ 瓣环脓肿扩散至心肌；

✔ 脓毒性栓塞致心肌脓肿；

✔ 脓肿破溃引流；

✔ 左室高压，使得炎症扩散，囊袋样凸出；

• 心包

✔ 远处脓肿播散至心包；

✔ 炎症蔓延至心肌；

✔ 金球菌多见；

✔ 金球菌产生葡萄激酶；

典型病例

80岁，男性，二尖瓣后叶瓣环钙化并赘生物附着，二尖瓣脱垂，抗生素治疗3个月，紧邻二尖瓣后瓣环下方假性室壁瘤形成，并经手术证实；

17月，女童，因“发热、呕吐、腹泻”5天入院，血培养阳性-金球菌；心超：心包积液并分隔，左室后壁紧邻二尖瓣下方假瘤；一次手术仅清除心包内脓液（-），术后3天心包填塞再次手术，手术顺利。

6岁，女，4天玩耍时树上摔落，入院发现右肩脓肿，抗生素治疗之前，脓液培养为金球菌。1月后持续发热，超声见左室后壁、侧壁中等及偏低回声（纤维蛋白及凝血？），考虑化脓性心包炎；左室后壁后方假瘤形成并血流往返；外科行手术修补，脓液培养阴性，术后恢复良好。

治疗

• 假性室壁瘤破裂风险高，手术存活率高于保守2倍以上，应尽早手术；

• 介入治疗：适用于外科手术高危或禁忌，且解剖条件许可的情况；

• 保守治疗：偶然发现的、无症状的、慢性、直径小于3cm；

• 针对感染性假性室壁瘤，充分抗感染，彻底切除感染病灶；

病情梳理

小结：

1.假性室壁瘤是严重的并发症；

2.常见原因为心梗、手术、感染、创伤；感染相对少见；

3.感染性假性室壁瘤发生机制：心内膜溃疡、心肌脓肿、化脓性心包炎；

4.应特别注意与真性室壁瘤、心脏憩室及二尖瓣裂的鉴别；

5.超声在假性室壁瘤的诊断及鉴别诊断中发挥着重要作用；

6.二维、彩色、频谱相结合；立体空间感。

Part3 专家点评

马为教授 北京大学第一医院

感染性心脏破裂在临床中相对较为少见，该病例在整体诊治过程中充分体现了超声医生的临床思路，超声医生与临床医生所不同的就是需要“看图说话”，过程中还要结合多种影像学方法，就像今天的病例一样，前三次的超声诊断为二尖瓣裂是有误诊的，实际上二尖瓣裂在临床中出现心包积液的概率是相对较少的，所以超声医生在诊治的过程中应该注意到这些鉴别诊断的特点，临床医生在诊断时也要考虑到两次穿刺（肝脓肿穿刺、心包积液穿刺）检查的原因，是否为创伤性动脉瘤的可能。

蒋医生在该病例的诊治过程中结合临床特点把整体的诊治思路做了很好的总结，该病例很好的体现了超声医生在诊治过程中的临床思路，结合病例、多种影像学方法、解剖学、频谱或二维超声，对病例做出了最终的正确诊断，大家都能从中学习到很好的内容。

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：华医心诚医生集团

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