【微济阳】两人死亡！济阳区“7·17”一般淹溺事故调查报告...

济阳区“7·17”一般淹溺事故调查报告

2024年7月17日10时50分许，济阳区济北街道办事处闻韶街菅家社区北门发生一起淹溺事故，造成2人死亡。

事故发生后，市委书记、市长、分管副市长先后作出批示、指示。济阳区委、区政府高度重视，区委主要负责同志要求全力做好事故救援和伤者救治等善后工作，依法依规开展调查，严肃处理相关责任单位和人员，坚决防止类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，7月19日，区政府成立事故调查组，由区应急管理局、区总工会、区住房和城乡建设局、区城乡水务局、区城市管理局、区城市公用事业发展中心、区国有资产管理服务中心、市公安局济阳区分局、济北街道办事处为成员，并邀请区纪委监委、区人民检察院介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故性质，对相关单位、部门、人员提出了处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

经调查认定，“7·17”一般事故是一起因施工人员安全意识淡薄，违章作业与盲目施救导致的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事项目基本情况

济南市济阳区改造项目（以下简称“改造项目”）。主要建设规模及内容：项目地址位于济阳区中心城区69个居民老旧小区。对济阳区中心城区内69个小区进行改造。（内容源自：微济阳）

（二）相关单位、人员基本情况

1.建设单位：济南市济阳区**建设投资有限公司。

2.总包单位：滨州市**工程公司有限公司。

3.分包单位：山东**建设公司有限公司。

4.监理单位：山东**建设公司监理有限公司。

5.相关人员情况：李某权，男，35岁，为7月17日排水作业的组织者、现场负责人。

（三）合同签订情况

2023年7月，建设单位与监理单位签订了《建设监理合同书》。7月4日，建设单位与总包单位签订了《施工总承包合同》。7月17日总包单位与分包单位签订了《劳务分包合同》。

2023年11月27日，项目一期竣工验收。总包单位与分包单位签订了《工程质量安全管理协议》，约定自2023年11月27日起由分包单位负责对建成部分的日常巡查、检修维护等工作。

（四）事故现场基本情况

发生事故一体化泵站位于济阳区济北街道办事处闻韶街菅家社区北门，是菅家社区雨污水排放的配套设施。

该泵站于2023年11月27日验收，井口长约1.09米、宽约1.07米、井深6米，距离井口2米处设有作业平台用于检查维修。经现场检测，事故发生时井内水深4.2米。（抄袭自：微·济·阳）

（五）事故发生经过

2024年7月上旬，建设单位通知刘某亮查看该泵站运行情况，分包单位现场负责人刘某亮发现泵站被淤泥堵塞，7月15日刘某亮通知李某权进行泵站清淤排水作业。

2024年7月16日，李某权组织齐某华、刘某富、刘某兴3名工人来到位于闻韶街菅家社区北门处一体化泵站进行清淤排水作业，20时左右，结束作业。

17日7时许，按照李某权的安排，工人齐某华、刘某富二人再次来到该泵站继续进行清淤排水作业。10时30分许，齐某华进入污水井内进行清淤作业，刘某富站在井边查看排水泵工作情况。10时40分许，刘某富发现齐某华在井内有晕倒在水中的迹象，便开始呼喊周边群众过来协助救援，正在附近的菅家社区居民菅某峰、社区保安刘某义听到呼喊声后，赶到事故地点协助刘某富进行救援，刘某富在未采取防护措施的情况自行下井施救，10时50分许，刘某富在井内晕倒在水中。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故救援及医疗救治和善后处理情况

在发现刘某富晕倒在井内后，10时51分菅某峰先后拨打了“119”“120”电话，区消防救援大队到达现场后将齐某华、刘某富2人从井内救出，之后救护车将2人送至区人民医院进行救治，12时5分许，2人经救治无效被宣布死亡。

7月17日晚，事故善后处理工作完成。

（二）事故报告情况

11时45分许，建设单位分别向区委、区政府及区应急局进行了报告。区应急局接报后立即组织执法人员赶赴现场指挥调度应急救援工作，同时向市应急局进行了报告。

（三）事故勘察鉴定情况

7月17日中午12时，区应急局组织相关专家使用专用有毒有害气体检测装置对事故现场进行了勘查，经现场勘查，井内硫化氢浓度平均值10.76PPM。

根据济南市公安局物证鉴定处7月26日出具的《鉴定文书》和济南市公安局济阳区分局刑事警察大队技术中队9月20日出具的《鉴定文书》表明：死者刘某富、齐某华符合溺水死亡。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故警示教育办法（试行）》（鲁安办发﹝2022﹞9号）有关要求，2024年7月26日，区安委会组织召开了事故警示教育会议，区住建局、区水务局、区城管局、区应急局、区公用事业中心及街道（镇）分管负责同志、部分重点行业领域企业负责人、安全管理人员参加了事故警示会。

（五）“四位一体”工作开展情况

根据《山东省安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办﹝2022﹞5号）有关要求，事故调查组对行业主管部门等相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面进行核查，未发现相关问题。在安全生产、干部作风方面，有关部门存在工作不严、不细的问题。

三、事故原因分析（抄袭自：微·济·阳）

（一）直接原因

根据现场勘查情况及公安部门鉴定意见，综合分析该事故的直接原因是：泵站井内硫化氢气体浓度超标，齐某华未按照有限空间作业规程违章进行作业，在未配备必须的防护措施下井作业，进入井内进行作业后吸入过量有毒有害气体，晕倒在水中，导致淹溺；刘某富发现齐某华被困后，在未采取防护措施的情况下盲目进行施救，吸入有毒有害气体晕倒在水中，导致淹溺。

（二）间接原因（内容源自：微济阳）

1.作业现场安全防护不到位。作业组织者、现场负责人李某权未保障有限空间作业必须的安全作业条件，在进行有限空间作业前未对作业人员进行必须的有限空间作业安全知识教育，未按照“先通风、再检测、后作业”的原则对泵站内的氧浓度、有毒有害气体浓度进行检测，作业过程中未配备有限空间作业必须的防护措施。

2.分包单位安全管理不到位。未按照国家法律法规的有关要求加强本单位安全生产工作的管理，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；对从业人员的安全生产教育培训不严格、走过场，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。安全检查、巡查流于形式，未教育和督促从业人员严格遵守本单位安全生产规章制度和操作规程。未能及时发现和制止从业人员的违章作业、冒险作业行为。

3.总包单位对分包单位的安全管理不到位。未定期进行安全生产监督、检查，未及时督促分包单位严格落实安全生产主体责任，杜绝事故发生。

4.建设单位对涉事项目的监督检查不到位。建设单位作为改造项目的实施单位未及时对项目的安全生产工作进行监督检查。

5.济阳区住房和城乡建设局、济北街道办事处落实安全生产监管责任不到位。济阳区住房和城乡建设局、济北街道办事处未将涉事项目纳入日常监管，未及时进行安全生产监督检查，监管形成空档，相关部门在督促施工企业落实安全生产主体责任方面不到位。

四、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

1.齐某华，男。在工作中安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下冒险进行有限空间作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究

2.刘某富，男。在工作中安全意识淡薄，在发现齐某华被困后盲目进行施救，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员（抄袭自：微·济·阳）

李某权，男，是7月17日清淤排水作业的组织者、现场负责人。对作业人员的有限空间作业教育培训不到位，未配备有限空间作业必须的防护措施，未按有限空间作业程序进行作业，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法依规对其进行处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王某，男，分包单位主要负责人、实际控制人，负责公司全面工作。未严格落实安全生产第一责任人职责，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其作出处以上年度收入百分之四十的罚款的行政处罚。

2.刘某亮，男，分包单位监事，改造项目现场负责人。未按照管生产必须管安全有关要求抓好安全生产工作，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其作出处上一年年度收入百分之三十的罚款的行政处罚。

3.分包单位。未严格落实安全生产主体责任，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育和督促从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有重要责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（三）项的规定对其作出罚款人民币玖拾万元整的行政处罚。

（四）对相关部门及人员的处理建议（抄袭自：微·济·阳）

1.济阳区住房和城乡建设局。作为项目的主管部门对涉事项目没有纳入日常监督检查，行业监管存在空档，对事故发生负有管理责任。建议按照有关规定对其在全区给予警示通报，并责成其向区政府作出深刻书面检查，检查情况报区安委办备案。对负有领导责任、管理责任的人员，建议由纪委监察机关依纪依法给予相应处理。

2.济北街道办事处。作为属地单位对辖区内在建项目的日常监督、排查不规范、不严格，开展事故隐患排查整治工作不深入、不扎实，对事故发生负有管理责任。建议按照有关规定对其在全区给予警示通报，并责成其向区政府作出深刻书面检查，检查情况报区安委办备案。对负有领导责任、管理责任的人员，建议由纪委监察机关依纪依法给予相应处理。

（五）对相关人员的处理建议

1.李某东，男，建设单位。落实安全生产职责不严、不细，对单位安全生产工作的督促不到位，对事故发生负有领导责任，建议责成其在全区警示教育大会作出深刻检讨。（内容源自：微济阳）

2.洪某，女，建设单位，主管该项目建设工作。未严格落实安全生产岗位职责，对所属项目的安全生产监督检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议对其作出诫勉谈话处理。

3.王某杰，男，建设单位，该项目现场管理人员。未严格落实安全生产岗位职责，对涉事项目安全生产工作的监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议对其作出政务警告处理。（抄袭自：微·济·阳）

（六）其他处理建议

建设单位。未按照安全生产法律法规有关要求加强对涉事项目的监督检查力度，对事故发生负有管理责任，建议责成其向上级主管部门作出深刻书面检查，检查情况报济阳区安委办备案。

五、事故主要教训

（一）有限空间作业安全规程未得到严格落实。作业人员未按照有限空间作业规程进行作业是造成本次事故的直接原因，现场作业人员未按照“先通风、再检测、后作业”要求进行有限空间作业，作业过程中未采取安全防护措施即进入泵站进行作业，造成被困。救援人员盲目下井施救造成伤亡扩大。

（二）企业安全管理不到位。各涉事企业的有限空间作业审批制度未得到有效落实，对于作业人员的冒险作业、违章作业行为未及时发现和制止。

（三）相关单位、部门对供排水改造项目的监督管理存在漏洞。部门间对供排水改造、雨污分流改造等有关项目的监管职责不主动认领，致使项目监管出现空档，日常监管出现空白。

六、事故整改防范措施和建议

为深刻汲取事故教训，有效预防类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1.分包单位、总包单位要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，切实加强本单位安全生产管理；要加强对现场安全管理工作情况的监督检查；企业内部要开展反“三违”活动，对“三违”现象严查重罚，要加强对从业人员的安全管理，强化安全培训工作落实，切实消除事故隐患，严防事故发生。

2.建设单位要进一步加强对在建项目安全生产工作的监督检查，要督促各施工单位严格落实安全生产主体责任，扎实开展隐患排查治理，切实消除事故隐患，确保安全生产。

3.负责建设工程的部门及属地等相关单位、部门要明晰部门职责，加强对建设项目的监督检查力度，要按照“宁可向前一步形成交叉，也不后退一步形成空档”的要求结合本单位职责，按照“三管三必须”、“谁主管谁负责,谁审批谁负责,谁监管谁负责”、“行业相近、业态相似、业务相近”的原则主动认领，加强对项目的监管力度，坚决杜绝类似事故的再次发生。

4.各街道（镇）、各部门要根据职责分工进一步加强对本辖区、本行业领域安全生产工作的监督检查。要按照安全生产治本攻坚三年行动工作部署和安排，深入开展四个专项行动，确保各专项行动落实到位。（内容源自：微济阳）

区政府“7·17”事故调查组

2024年11月25日

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▌图文整理：小编萱萱

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