上海
*仅供医学专业人士阅读参考
这次的怪病，叫“躺不下”……
撰文：王玉伟、金迪
那是去年，一个萧瑟的秋日，我赖在办公室里看着万物凋零。
波仔带着一缕寒气，进入办公室。
我问道：“事情处理的怎么样？”
“简单，根本不用老大出马，就是‘左心衰竭’而已。”说罢，波仔把一份薄薄的案卷扔在了办公桌上。
·侦探档案·
赵某，75岁女性，呼吸困难5天。
夜间明显，端坐位减轻，每次持续20分钟。
糖尿病10年；脑梗死2个月，遗留言语障碍、左侧肢体活动障碍。
生命体征平稳，心肺、腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。
心电图：窦性心动过速，aVR、V1导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联ST段压低（图1）。
推断：急性心肌梗死、急性左心衰竭。
建议：查心肌损伤标记物、脑钠肽（BNP）、生化、心脏彩超、胸部CT。根据结果选用抗血小板、他汀、硝酸甘油、利尿剂等药物。
图1. 心电图结果
我拿起案卷翻看着，不到两百字，一张图，勾勒出案件的大概情况。
我问波仔：“想必你一定有自己的想法，说说看。”
波仔分析道：“老年女性，长期糖尿病，心电图‘6+2’，提示心肌梗死、左主干病变。平卧症状加重、坐起后缓解，提示左心衰竭。近期脑梗出血风险高、左心衰竭躺不下，建议保守治疗。”
我略一沉吟：“很流畅的推理，但是并不一定正确。发作持续时间略短，肺部也没有啰音，证据集齐之前还是不要过早下结论啊。”
波仔有些不服：“案情这么明朗，我还么能看错？”
电话响了，波仔看了一眼号码，自信地抓起电话：“是我，怎么了？”
我隐约听到电话那头传来的声音：“波哥，跟你说的不一样啊，肌钙蛋白正常，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）也正常，不是心梗、心衰啊。”这通电话让波仔的推理瞬间崩塌，波仔懵了一会儿，才缓缓说出：“别……别慌，先把档案发给我。”
·侦探档案·
心肌损伤标记物：肌钙蛋白T（cTNT） 16ng/L ，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 4.62ng/ml，肌红蛋白（MYO） 34.3ng/ml。
NTpro-BNP：78.7pg/ml。
D-二聚体：0.42μg/ml。
血常规、生化、甲功、血气分析等无明显异常。
胸部CT：支气管炎，双肺微结节，主动脉及冠脉钙化。
心脏彩超：心腔大小、室壁、间隔厚度等正常，二尖瓣、主动脉瓣少量返流，左室收缩功能正常，未见节段性室壁运动异常（图2、图3）。
图2. 心脏彩超结果
图3. 心脏彩超结果
翻看了档案后，我说：“心脏标志物正常不支持急性心肌梗死，从发作时间看不支持心梗超急性期，从持续时间看更像是心绞痛发作。肺部无啰音、NT-proBNP正常，不支持左心衰竭。”
波仔反思一下：“嗯，是我忽略了‘病史’和‘查体’，没能进行完善的‘鉴别’。”
我鼓励道：“至少你留下的建议是中肯的，让我们有了发现真相的机会。 心脏彩超、心肌损伤标记物等证据可以排除应激性心肌病、心肌炎、急性心肌梗死和急性心肌损伤。 D-二聚体、肺动脉压、血气分析正常，没有肺栓塞证据。 胸部CT有明显冠脉钙化、心电图异常，都把矛头指向冠心病，能排除心梗，但却不能排除心绞痛。 卧位加重，坐起后缓解，如果不是心衰导致的，你还能想到什么？ ”
波仔这次慎重了：“我想到两个可能。”
我说：“对，现在没有‘合并症’的直接证据。”
波仔确信的说：“难道是……”
聪明的读者们患者的诊断是什么了吗？
责任编辑：银子
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