科研引领变革：2024 ESC-CCS指南再塑抗栓治疗新风向

2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）上，《慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》（以下简称“2024 ESC-CCS指南”）的隆重发布，标志着CCS治疗领域迈入了新的里程碑。在治疗策略上，新指南巩固了药物治疗和血运重建作为CCS治疗的两大基石，而对于CCS药物治疗的重要一环——抗栓，指南明确了抗板及抗凝的治疗细则。其中抗板方面，尤为引人注目的是，氯吡格雷在CCS治疗中的地位得到了显著提升。氯吡格雷75 mg/d作为阿司匹林单药治疗的长期替代方案，凭借其卓越的安全性和有效性，获得了指南中最高I类A级推荐，无疑再塑抗栓治疗新风向，这一变化将深刻影响CCS患者的治疗决策和预后管理。抗凝方面，指南明确给出了CCS口服抗凝治疗指征。

此外，新版指南不仅强调了CCS早发现、适当治疗和长期随访的重要性，还进一步细化了对心脏大血管与小血管的关注，优化了检查评估的选择与顺序，为临床提供了更为精准和全面的诊疗路径。

2024 ESC-CCS指南现场重磅发布

新指南关于CCS的抗板治疗推荐

2024 ESC-CCS指南推荐个体化抗栓治疗，抗栓方案的选择和持续时间在很大程度上取决于个体缺血与出血风险之间的微妙平衡。

2024版ESC指南明确对CCS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如无口服抗凝指证，标准双抗治疗时长为6个月，首选氯吡格雷联合阿司匹林（I，A）。根据缺血与出血风险的评估，高出血风险患者双抗时长为1~3个月，后改为单药治疗。非高出血患者中，如患者缺血风险较高，氯吡格雷联合阿司匹林治疗6个月后可延长双抗治疗时长；如患者缺血风险不高，则1~3个月双抗后改为单药治疗。单药治疗部分本次指南新增重要推荐，对于既往有心肌梗死（MI）或PCI的CCS患者，推荐氯吡格雷75 mg/d作为阿司匹林单药治疗的安全、有效替代方案（I类，A级推荐）。该推荐主要基于HOST-EXAM研究及其延长随访的HOST-EXAM EXTENDED研究，证实在DES-PCI患者长期单药治疗中，氯吡格雷相比阿司匹林显著降低缺血及出血事件风险，且具有长期获益，突显坚固缺血和出血平衡策略。

接受PCI治疗的CCS患者的抗血栓治疗

PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CCS：慢性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；DAPT：双联抗血小板治疗；od：每日 1次；bid：每日2次

基于研究证据的指南推荐（ESC现场照片）

中国CCS指南：氯吡格雷在抗栓治疗中的地位与推荐对比

新版ESC指南中，氯吡格雷在抗栓治疗中的地位得到显著增强。该指南明确指出，对于CCS患者的起始双联抗血小板治疗（DAPT），氯吡格雷联合阿司匹林成为首选方案；在长期单药治疗中，氯吡格雷更是获得了最高的I类A级推荐，这一立场与2024年6月发布的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》基本一致。鉴于HOST-EXAM、OPT-BIRISK等重要研究多聚焦于东亚人群，中国指南特别指出，在面临缺血与出血双重高危风险的PCI患者中，氯吡格雷被优先推荐使用。此外，中国指南还提倡，在起始治疗阶段，CCS患者可考虑采用氯吡格雷与阿司匹林的复方制剂作为DAPT的起始方案，这一策略旨在提升治疗依从性并减少胃肠道不良反应的风险。

表1. 慢性冠脉综合征管理指南关于氯吡格雷的推荐

新指南关于CCS的抗凝治疗推荐

CCS患者长期抗栓治疗及口服抗凝治疗指征：

• 对于需长期口服抗凝药（OAC）的CCS患者，建议终生单独使用维生素K拮抗剂（VKA）的房颤（AF）治疗剂量，或更优选单独使用直接口服抗凝药（DOAC）（除非有禁忌证）。

CCS患者PCI后的抗栓治疗及口服抗凝治疗指征：

• CCS患者若同时伴有OAC指征且PCI过程顺利，建议：早期停用阿司匹林（≤1周）；随后继续OAC治疗及氯吡格雷治疗：对于非高缺血风险患者，持续至多6个月；对于高缺血风险患者，最多持续12个月；之后仅继续使用OAC治疗。

• 对于高血栓风险或出血风险被判定低于解剖学/手术特征风险的患者，应考虑在PCI后继续阿司匹林治疗至多1个月，同时加用OAC和氯吡格雷。

总结

本次指南重申了氯吡格雷作为长期单药治疗在抗栓领域的优选地位，这一推荐基于多项具有重大影响力的研究成果，它们有力地证明了氯吡格雷能够显著在降低MACE风险及出血事件，同时展现了其在临床疗效与安全性之间的卓越平衡。鉴于此，无论是国内还是国际的CCS管理指南，均推荐采用每日75 mg的氯吡格雷单药治疗方案，预示着在氯吡格雷的强力加持下CCS患者的治疗将迈向更加精准、安全且高效的新阶段。

参考文献：1. Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndrome. Eur Heart J. 2024; 00: 1123. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177