1人死亡！大理州“7·7”一般坍塌事故调查报告

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2024年7月7日21时50分许，大理州xx有限责任工程公司承建的巍山县牛街乡移民农产品交易中心建设项目在铺设街场配套污水网管时发生一起沟槽侧壁坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求科学有效处置，查明事故原因，举一反三，扎实有效整改。巍山县公安局牛街乡派出所、牛街乡人民政府、巍山县应急管理局相关人员第一时间赶赴事故现场，开展事故救援和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省安全生产条例》和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第155号）等法律法规及规章，巍山县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县住建局、县搬迁安置办、县人社局、牛街乡人民政府参加的巍山县牛街乡移民农产品交易中心建设项目“7·7”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请了安全生产方面的专家参与事故调查，对事故发生的直接原因做出认定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。

经调查认定，巍山县牛街乡移民农产品交易中心建设项目“7·7”一般坍塌事故是一起因现场作业人员未采取安全防护措施冒险作业，加之项目施工期间雨水较多、沟槽侧壁土质松软失稳坍塌造成的一般坍塌生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

巍山县牛街乡移民农产品交易中心建设项目位于巍山县牛街乡农产品交易中心，2022年经巍山县发展和改革局批准立项，资金来源为移民专项资金，县搬迁安置办具体负责项目管理。2022年2月11日招标人巍山彝族回族自治县牛街乡人民政府通过云南省公共资源交易平台发起招标，2022年12月23日大理州xx有限责任工程公司被确定为中标人。2023年1月3日，发包人（巍山彝族回族自治县牛街乡人民政府）与承包人（大理州xx有限责任工程公司）签订了该项目《建设工程施工合同》，项目经理为王某某，施工现场负责人为李某。工程中标价462.578396万元，工程内容包括排水提升改造工程（137.024141万元）、农特产品电商园区建设（266.641322万元）、牲畜交易区提升改造（25.644083万元）、农产品交易区提升改造（18.269536万元）和停车场提升改造（14.999314万元）等5个子项目。（其中：牛街街场配套污水管网建设属子项目“排水提升改造工程”中的一项建设内容，投资预算为20.291321万元。）

街场配套污水管网建设项目铺设DN300污水管1.46km，DN400污水管网0.05km，合计1.51km。采用钢带增强(HDPE)缠绕管(要求管材环刚度SN>8KN/m2)热熔连接，设置D=1000毫米污水检查井57座。2024年5月8日，街场配套污水管网开始建设。

（二）事故发生单位基本情况

大理州xx有限责任工程公司为项目施工单位，成立于1998年7月22日，住所位于云南省大理白族自治州大理市xxxxxxx，法定代表人为方某（方某持股93.6%，金某某持股6.4%）。注册资本2500万元，统一社会信用代码:915329xxxxxxxxxxxx，经营范围:工业与民用建筑工程施工，装饰装璜设计，施工，建筑材料销售，土石方工程施工，市政公用工程施工。

2023年12月21日大理州xx有限责任工程公司取得了云南省住房和城乡建设厅签发的《建筑业企业资质证书》，资质编号:D25xxxxxxx，资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级（有效期至:2024年12月31日），建筑装修装饰工程专业承包贰级（有效期至:2024年12月31日），市政公用工程施工总承包贰级（有效期至:2024年12月31日）。2024年4月1日大理州xx有限责任工程公司取得了云南省住房和城乡建设厅发放的《安全生产许可证》，编号（云）JZ安许证字[2005]040025，许可范围:建筑施工；有效期2024年4月1日至2027年3月31日。

（三）事故相关单位情况

1.巍山彝族回族自治县牛街乡人民政府是项目建设单位。2023年1月3日，牛街乡人民政府与大理州xx有限责任工程公司签订了《巍山县2022年产业转型升级后期扶持项目小湾水电站库区和移民安置区牛街乡移民农产品交易中心建设项目建设工程施工合同》，工程中标价462.578396万元。

2.巍山县xx监理有限责任公司成立于2000年11月06日，注册地位于云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县xxxxxxx，法定代表人为黄某某。经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程（城市道路工程、给排水建筑安装工程、垃圾处理）、丙级工程监理、建筑技术咨询服务。2023年1月3日，巍山县牛街乡人民政府与巍山县xx监理有限责任公司订立《巍山县2022年产业转型升级后期扶持项目水电站库区和移民安置区牛街乡移民农产品交易中心建设项目建设工程监理合同》。

3.巍山县搬迁安置办是建设项目管理单位，为县发展和改革局所属正科级事业单位。

（四）事故发生单位安全管理情况

大理州xx有限责任工程公司未建立安全生产管理机构，未设置专职安全管理人员对现场进行安全管理，安全生产工作依托各个项目具体负责；2024年公司未与员工签订安全生产责任书，未建立全员安全生产责任制；未开展风险分级管控，对项目施工存在的风险辨识、分析和管控不到位，隐患排查工作不彻底，未能及时发现并消除现场作业的事故隐患，施工作业人员不安全行为未能得到有效制止；现场施工人员只进行口头教育，没有对施工作业人员进行安全交底；项目经理王某某从项目开工建设到事故发生前只到项目施工现场两次，长期脱离岗位，未完全履行相应安全职责；施工现场负责人李某未经专门的安全培训教育，未取得安全管理资格证书；项目监理现场发现的隐患长期得不到整改，现场安全管理混乱，安全防范措施严重不足。

（五）事故发生经过

2024年7月7日，大理州xx有限责任工程公司施工现场负责人李某安排项目人员刘某、茶某某、刘某某（事故死者）、吴某某、张某某和茶某某等6人在街场配套污水管网工程项目进行作业，茶某某、刘某某、茶某某三人负责铺设管道，张某某主要负责架模、拆模和员工伙食，吴某某负责沟槽开挖，刘某主要负责技术指导。当天8:30分左右开始施工，根据施工组织设计和建设单位、设计单位、监理单位、施工方共同协商，挖机配合人工将混凝土路面开挖至顶宽约2m、底宽约1m、深约1.5m的沟槽。当施工到14:00左右，因与原有的雨水管道存在干涉，需将沟槽挖深至2m左右，从原雨水管道下方穿过。当天白班工作没有完成，又因开挖沟槽地处街场，过往人员、车辆较多，存在安全隐患，施工现场负责人李某临时安排人员晚上加班将当日工程完工。

20:30左右，施工人员上班作业，现场采用白炽灯和路灯照明，茶某某、刘某某和张某某3人清除原雨水管道下方泥土，21:50分左右清理工作完成，上述3人和茶某某一起用绳子把管子吊到清理好的沟槽中。因沟槽沿路面呈弧形，下放时管道被卡住未放平，刘某某从原雨水管道处跳下沟槽进行处理时，靠近广场一侧（东南侧）的沟槽侧壁发生垮塌，坍塌下的泥土、混凝土石块压在刘某某后背，将刘某某掩埋只剩头部和双手暴露。茶某某、茶某某看见后立即跳下去施救，张某某在旁边协助，这时沟槽侧壁相临位置发生第二次坍塌。因坍塌的泥土和混凝土块较多，茶某某叫来挖机帮忙，21:57分左右刘某某被救出。

在施救过程中，现场人员先后拨打了120、110报警，刘某某被救出时，等候在现场的牛街乡卫生院医护人员立即进行抢救，后经抢救无效死亡。

图1 污水管道施工现场

图2 施救现场1

图3 施救现场2

图4 医护人员抢救现场

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成刘某某（男，年龄:xx岁，身份证号码:532927xxxxxxxxxxxx，巍山县牛街乡直捷xxx）一人死亡，无人员受伤，直接经济损失约60万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月7日晚上21:50分左右坍塌事故发生后，现场施工人员茶xx在施救过程中拨打了120、110请求救援，同时向施工现场负责人李x报告，李x接到报告后立即向牛街乡党委副书记xx（当晚值班领导）进行了汇报，xx副书记及时向县委办、政府办汇报，县委县政府高度重视，指示牛街乡妥善做好现场处置、事故善后和家属情绪稳控等相关工作，要求县公安局、县应急管理局会同牛街乡开展事故认定及后续调查处置相关工作。县应急管理局、县公安局、县搬迁安置办、牛街乡人民政府等相关人员赶赴事故现场了解相关情况。

（二）事故现场应急处置情况

茶xx、茶xx发现刘xx被埋压后，立即跳下去施救，张xx在边上协助，因刘xx身上周围土块太多，三人无法及时将刘xx救出，叫来挖机清理刘xx周围土块。在施工人员、挖机配合下，经过约7分钟紧急施救，最终将刘xx从沟槽中抬了上来，立即交由在现场等候的医护人员进行紧急抢救。

（三）医疗救治和善后情况

刘xx被抬出沟槽后，医护人员在现场立即对其进行抢救，后因抢救无效宣布死亡。现场施工负责人李x通过直捷村委会通知死者家属协调处理善后事宜。

在牛街乡人民政府、牛街派出所、直捷村委会、牛街村委会的协调配合下，2024年7月8日凌晨2:30，施工现场负责人李x与死者家属达成了《刘xx意外身亡调解协议书》，刘xx遗体由家属带离现场。

（四）事故应急处置评估

事故于21:50分左右发生，现场人员立即报告现场施工负责人李x并拨打120、110救援电话；李x立即启动现场应急救援预案，及时开展伤员救助、人员撤离和封闭事故现场，并通过电话向大理州xx有限责任工程公司领导和牛街乡人民政府报告值班领导进行汇报，牛街乡人民政府通过快报至巍山县人民政府。

现场及时启动应急救援预案，应急处置迅速有效，没有引发次生事故；事故善后工作妥善处置，遇难人员家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

通过对事故现场进行勘查，收集相关资料，现场人员询问笔录，基本还原了事故经过，认定了事故直接原因。

（一）直接原因分析

刘xx未采取安全防护措施冒险作业，加之项目施工期间雨水较多、沟槽侧壁土质松软失稳坍塌，是导致其死亡的直接原因。

（二）间接原因分析

1.死者刘xx安全意识淡薄，对沟槽侧壁可能存在的坍塌风险认识不足，安全风险防范能力不强。

2.项目施工单位安全风险管理薄弱，对开挖沟槽存在的风险辨识不足；对施工中出现新情况需要再次深挖沟槽存在的安全风险未进行评估；未对员工进行安全交底，安全教育培训不到位；未采取必要的防止侧壁坍塌的安全措施，安全投入不到位；未设置专职安全管理人员现场监管；现场施工负责人未能及时阻止员工冒险作业，监管缺失。

3.项目监理单位未加强与施工单位联系，对施工现场监理情况监管不严；现场监理人员不在岗，监理工作出现空档。

4.项目建设单位对施工单位安全生产工作督促指导不到位，隐患排查整治不及时。

5.项目施工单位夜间作业以白炽灯和路灯进行照明，光线不足，作业面存在光照盲区，现场施工人员未能及时观察到沟槽侧壁坍塌前的各种征兆。

6.项目管理单位对建设项目安全生产工作督促指导不到位，隐患排查整治不及时。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

大理州xx有限责任工程公司未有效落实全员安全生产责任制，未建立健全安全生产管理机构，项目经理长期脱岗，现场施工负责人未真正担负起现场安全管理职责，对施工现场存在的隐患排查不到位、整改不及时，人员安全教育培训不足，安全管理松散。

（二）其他相关单位

1.牛街乡人民政府既是项目建设单位，又是属地监管单位，对施工单位安全生产工作督促指导不到位，隐患排查整治不及时。

2.巍山县xx监理有限责任公司对监理过程中发现的隐患未采取暂时停止施工、及时向有关部门报告等措施，未及时了解工程现场施工情况，现场监理出现空档。

3.巍山县搬迁安置办作为建设项目管理单位，对建设项目安全生产工作督促指导不到位，隐患排查整治不及时。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1. 刘某某未采取安全防护措施冒险作业，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

2.现场施工负责人李某，安全隐患排查不到位，现场安全管理混乱，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对李某处以其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

3.项目经理王某某，长期不在岗，未切实履行安全生产责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对王某某处以其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

4.大理州xx有限责任工程公司法定代表人方某，对本单位安全生产工作履职不到位，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《云南省安全生产条例》第十六条规定的安全管理职责，对该起事故的发生负有重要领导责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，对方某处以其上一年年收入百分之四十的罚款。

5.巍山县xx监理有限责任公司现场监理员茶某某，岗位安全责任落实不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议由所在企业按照有关规章制度进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.大理州xx有限责任工程公司安全生产主体责任落实不到位，未设立安全生产管理机构，未建立全员安全生产责任制，从业人员安全生产教育培训不到位。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对大理州xx有限责任工程公司处以三十万元以上一百万元以下的罚款,并由巍山县住房和城乡建设局对其进行约谈。

2.牛街乡人民政府对施工单位安全生产工作督促指导不到位，隐患排查整治不及时，建议责成其向巍山县人民政府作出书面检查，并由巍山县人民政府对其进行约谈。

3.巍山县xx监理有限责任公司在实施监理过程中针对施工单位未完成整改的安全隐患，未及时向有关单位报告，安全生产监理责任落实不到位，建议责成巍山县xx监理有限责任公司向巍山县安全生产委员会作出书面检查，并由巍山县住房和城乡建设局对其进行约谈。

4.巍山县搬迁安置办对建设项目安全生产工作督促指导不到位，隐患排查整治不及时，建议责成其向巍山县人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢，统筹发展和安全不够。安全生产工作的重要性认识不足，没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系，重施工作业、轻安全生产，对项目建设安全生产工作未引起高度重视，在安全教育、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想，一定程度上放松了对工程建设施工的管控力度。

（二）隐患排查整治不力，安全风险得不到有效管控。隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性认识不足，安全教育培训不全面，隐患排查治理不深入，风险辨识管控不到位，安全防范措施不严格，在建设施工组织中，从业人员安全意识和风险意识不强，安全风险相互交织叠加，容易造成生产安全事故。

（三）安全生产工作能力不足，安全事故得不到有效防范。建设项目的管理能力和经验不足，安全管理体系不健全，统筹协调和监督检查工作存在“宽松软”，对施工组织中遇到的困难问题和发现的风险隐患习以为常，致使风险隐患得不到有效防范。

七、事故整改和防范措施

各级各有关部门要认真汲取本次事故的惨痛教训，切实采取科学有效和务实管用的防范措施，全面提升项目建设安全管理水平，坚决防范遏制生产安全事故发生。

（一）切实强化企业主体责任。企业要从此次事故中吸取教训，警钟长鸣；要牢固树立安全发展理念，正确处理生产与安全的关系，把安全生产工作摆在首要位置；要加强风险分析研判，从源头上把控治理，加大隐患排查治理力度，降低安全风险，确保生产安全；要保证安全投入到位，并督促有效实施，为安全生产创造有利的条件；要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强监督考核，确保全员安全生产责任制的切实履行；要进一步加强安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全技能，提高员工生产安全意识和事故应急处置能力，规范安全生产行为，坚决遏制各类事故的发生。

（二）切实强化安全监理责任。监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。严格执行各项安全法规、技术规范、标准，对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效措施督促整改到位。对可能危及作业人员生命安全的隐患，果断采取停止作业、作业人员撤离现场等强制措施，确保施工安全。

（三）切实强化行业监管责任。行业主管部门要切实提高安全发展和红线意识，认真履行行业监管职责，在行业内认真部署开展在建建筑施工企业上、单位安全生产隐患排查整治行动，主要负责人要带头深入企业、施工现场认真调研，分析研判存在的问题，找出解决问题的方法。督促行业内企业、单位建立健全全员安全生产责任制，严格落实好安全生产主体责任，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，推动安全生产治理模式向事前预防转型。

（四）切实强化属地监管责任。属地政府应加强与各行业主管部门的联系，建立属地企业管理台账，有效实施属地监管责任，建立完善各类日常检查、巡查制度，不断提高安全检查质量，避免走形式、走过场，对发现的安全生产隐患问题要及时督促企业、单位整改落实到位，确保辖区内安全生产形势稳定、向好。

（五）切实强化在建项目安全管理。在建项目相关单位要深刻汲取事故教训，认真分析安全形势，切实履行安全生产职责，严实举措，强化在建项目安全生产工作，确保各在建项目施工安全有序。

巍山县人民政府事故调查组

二〇二四年九月五日

来源：巍山县应急管理局 巍山县人民政府网

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