精神防御机制分类丨心理专业手册

摘要：

《防御机制评定量表》（DMRS）是研究防御机制领域中最广泛使用和有效的工具之一，但不包括精神防御。已经开发了《精神-DMRS》（P-DMRS）以包括6种精神防御机制：精神性否认，自闭退缩，扭曲，妄想性投射，分裂和具体化。我们讨论了精神防御，包括精神防御与精神症状之间的区别。

通过六个临床案例示范，展示了如何从动态访谈的转录中识别出患者叙述中的6种P-DMRS防御机制。讨论了对患者评估和治疗的影响。© 2014 Wiley Periodicals，Inc. J. Clin. Psychol.: In Session 70:428–439，2014。

关键词：防御机制；精神病；精神分裂症；测量；精神动力学心理治疗

防御机制的概念虽然起源于并且在精神动力学传统中占有突出地位，但在其他治疗系统中也被认为具有临床价值（Kramer，Despland，Michel，Drapeau和de Roten，2010）。

防御机制调节个体对来自内部和外部压力源产生的情感冲突的反应。因此，它们提供了一种理解所有个体中发生的情感动态的手段，特别适用于在常规临床工作和心理治疗过程-结果研究中考虑情感动态。

根据Vaillant（2011）的说法，防御具有六个重要特性：

1.它们减轻了与冲突相关的情绪和精神表现的令人痛苦的影响。

2.它们是无意识的。

3.它们彼此分离。

4.它们是动态和可逆的。

5它们可以是适应性的，甚至是创造性的，也可以是病态的。

6.虽然通常对使用者不可见，但对观察者来说，它们显得奇怪，甚至令人讨厌。

（自Vaillant（1971）首次发表关于防御的实证出版物以来），这个领域的研究人员已经开发出许多分类系统，使用自我报告量表、投射性技术或临床评估方法（请参阅Hentschel，Smith，Draguns和Ehlers，2001，进行广泛的综述）。

Perry（1990）开发了《防御机制评定量表》（DMRS），这是在防御机制的实证研究领域中最广泛使用和有效的）工具之一。在DMRS中，防御在概念上和实证上分为相关的组，被称为防御层次。

DMRS允许研究人员在50分钟的动态定向采访中（在没有转录的实时或录音采访中）评定防御的定性存在，并在有采访录制和转录时进行定量评估。在这种评分方法中，训练有素的评分员可以精确地识别标准化转录中每次使用的防御。

可以通过将所有防御机制相加并计算加权平均值来获得个体的总体防御功能（ODF）得分。使用这种评分方法可以研究防御性变化作为心理治疗结果的衡量标准。

在这方面，Perry和Bond（2012）表明，长期心理治疗中防御功能的变化主要遵循防御适应的层次结构；他们还建议，由于防御变化与长期改善结果的关系，应该将防御机制视为评估功能和症状改善的候选方法。

其他研究（Drapeau等，2005年；Hersoug等，2009年；Perry等，2012年）在不同患者群体中测量动态心理治疗过程中的防御性变化，显示出非常相似的总体防御功能分数，尽管这些群体在症状强度方面存在重要差异。这表明DMRS可能没有捕捉足够广泛的防御功能。

精神防御机制在研究严重人格障碍、双相障碍、妄想症患者和精神分裂症患者时很重要。基于Vaillant（1971）列出的三种精神防御机制（妄想性投射、精神性否认和扭曲），精神防御在《精神障碍诊断与统计手册》第四版（1994年）中被描述为最水平失调的一部分。

这一水平的特点是防御性调节未能包容个体对应激源的反应，导致与客观现实的明显脱节。根据Vaillant的说法，这些机制在年幼的儿童、梦境和精神病中很常见。对使用者来说，它们改变了现实，而对观察者来说，它们显得奇怪。这种对精神防御的功能性描述不包括任何病因考虑，也没有将精神防御与任何特定的疾病联系起来。

在考虑了这些因素之后，我们与J.C. Perry合作开发了一个额外的量表，用于测量精神防御机制，以与DMRS一起使用。

这个项目基于以下五个假设：

H1.精神防御可以在客户的心理动力学采访的转录中被识别出来。

H2.精神防御的离散事件可以定量评分。

H3.精神防御可以存在于广泛范围的ODF中（受试者使用其他防御层次，有助于变异）。

H4.精神病-DMRS（P-DMRS）具有与DMRS相同的心理测量特性。

H5.（将P-DMRS和DMRS结合使用），可以更有效地评估防御功能，从而更好地区分不同的患者群体。

根据对精神防御文献的广泛综述（参见Berney等，2009年），向一个由临床专家和研究人员组成的小组提交了16个精神病防御机制。包括了五种精神防御机制，这些机制在临床实践中很容易观察到，并且可以按顺序在转录中识别。与此同时，蒙特利尔的同事们独立开发了一种包括五种精神防御机制的量表，其中有四种与我们的相同（Constantinides＆Beck，2010年）。

我们将这些量表合并，形成了最终的P-DMRS，其中包括六种精神防御机制：

精神性否认，自闭退缩，扭曲，妄想性投射，分裂和具体化（见表1）。与DMRS一样，P-DMRS中的每种防御都在手册中进行了详细描述（定义、功能、区分和评分示例）。

为了计算ODF，将精神防御视为级别0（见表1），从而产生介于0（最低）和7（最高）之间的数字。首次验证是在80名患者样本上进行的：20名抑郁症或焦虑症患者；20名双相障碍患者；20名人格障碍患者；以及20名精神分裂症患者，结果表现出有希望的结果（Berney等，2011年）。

术语“（精神病）”可能会引发混淆。根据上下文，它可以被理解为综合性的，指的是精神诊断，或者它可以指的是对个性的动态功能的描述，类似于Kernberg（1984年）对个性结构的描述。

在P-DMRS中，我们将精神防御视为患者功能的动态表现的一部分。此外，我们并不是说使用精神防御就意味着存在精神症状或精神疾病的存在。

精神症状可以被用作防御，但并不是所有症状都是防御。换句话说，症状本身应该与它们的防御性使用区分开来，这种使用发生在特定的情境中。

如果一个精神症状在一个人明显受到引发防御动作的应激源的情况下发生，那么我们将其视为一种防御，只要所描述的情况符合给定的防御机制。

只有当一个人显然正在处理与情感冲突相关的焦虑时，精神病症状才能被视为防御。在这种情况下，防御性举动可能会导致妄想。精神病防御可能与可识别的恐惧和冲突有关。

防御机制是理论结构，根据观察的推断进行评估。在进行防御时，要记住的一个重要点是始终尝试识别观察到的机制的功能。

案例展示

我们为P-DMRS的六种精神防御机制提供了临床案例说明。这些临床材料是在对80名患者进行50分钟动态面谈（Perry，2005）并验证P-DMRS时获得的，这些患者患有不同的精神诊断。

动态面谈已经从精神动力学心理治疗的临床实践中发展成为一个研究工具，并在心理治疗研究中广泛使用。在动态面谈中，我们要求患者谈论他或她当前生活和过去的重要事。关系、冲突和情感都会被质疑和讨论。

采访者接受了这一工具的培训，对患者的精神病史一无所知，并不是患者治疗团队的一部分。所有面谈都被录音并按照标准方法转录。面谈内容由接受DMRS和P-DMRS培训的评分员对转录进行评分。根据四名评分员独立对30%的面谈进行编码，可靠性非常好，平均内类相关系数ICC（2, 1）为0.83（范围为0.59–0.96）。

要在转录中识别防御机制，读者必须注意患者的叙述内容以及患者与面谈者之间发生的动态。例如，当患者表现出没有情感，尽管人们期望有情感时，或者当患者表现出与预期情感不同或突然改变话题时，就可以检测到防御性动作。如果观察到这种情节，就必须考虑到该情节的防御功能。

如果可以推断出防御功能，那么对防御机制的操作方式的精确描述可以确定正在使用哪种防御机制。

在一些叙述中，我们发现了许多防御机制，有时混在一起（通常是妄想性投射、具体化或扭曲）。在这种情况下，我们选择只考虑与叙述中关于相同对象和相同情感的一个序列有关的主要防御机制。这一决策规则可以防止“吹毛求疵”并提高可靠性。

对于每个精神防御机制，我们都会提供一份精选的记录，然后讨论我们推断在特定时刻存在防御机制的原因，以及我们如何理解防御的功能。讨论了DMRS和P-DMRS防御之间的相关鉴别诊断。

我们提供了一些患者病史的要素，以优先考虑过程中发生的事情。每个案例都给出了防御概况（见表2）和防御得分（见图1）。

图1. 比较六名患者的总体防御功能得分，使用DMRS和DMRS P-DMRS。

精神性否认（Psychotic Denial）

在精神性否认中，个体通过拒绝承认他或她的体验的某些方面（内部）和外部现实的某些方面（物理对象、生活事件）来应对内部或外部的压力源。个体对被否认的事物是感知、概念和情感内容都视而不见。

在叙述中，否认可能涉及患者应该提到但没有提到的事情。因此，这种机制在动态面谈的转录中通常难以识别。有时需要其他信息来源（例如，以前心理治疗会话的内容、来自病房或家庭的信息）才能使临床医生意识到患者在使用该机制。

我们将精神性否认视为任何精神防御的基本机制，类似于在更高级别的防御中起作用的压抑机制。仅当精神性否认单独出现且没有随后的撤退自闭退缩、投射（妄想性投射）、扭曲或具体化时，才对其进行评分。

示例1：患者A是一名34岁的女性，被诊断为双相情感障碍，接受门诊治疗，就诊于专门治疗人格和情感障碍患者的部门。患者解释说她最近因持续的自杀念头而住院治疗。

在住院之前，她会在家里偷偷哭泣，不会告诉丈夫任何事情。她报告说她的丈夫经常对她感到焦虑，并指责她在对方晚上下班前没有把家收拾得足够干净。她说她无法告诉丈夫她的感受。

治疗师：为什么对你来说与他谈话如此困难？

患者：这让我感到有压力。你，我知道你不是我的家人的一部分。你不会评判我。我可以告诉你，但我不能告诉我的家人。

T：为什么对你来说与你的家人谈话如此困难？

P：嗯，我没有理由感到沮丧。我拥有我所需要的一切。我和我的丈夫相处得很好，和我的孩子相处也很好。我有一所房子，他们都喜欢我，所以一切都很好[精神性否认]。

在面谈后期，患者报告说她有时会对她的孩子们（一个4岁的女孩和一个8岁的男孩）感到焦虑，因为他们不收拾他们的玩具。如果她必须照顾他们两个，她会感到不知所措。因此，她为他们中的每一个人安排了轮流照顾的日托。

P：对于我儿子，我很快就会感到疲惫。我给他做手工艺品，我开始和他一起做，然后我离开。所以当他告诉我，我从不和他一起做任何事情时，这让我伤心。

T：这让你伤心？

P：是的。我想和他一起做更多的事情，但我做不到。对于我的女儿来说，情况要容易一些，她不需要我[精神性否认]。

在这个转录中，患者报告说她不能与丈夫或家人谈论她的困难。当面谈者试图澄清是什么阻止她这样做时，她突然拒绝承认她（真实体验的某些方面）（“我没有理由感到沮丧”）以及外部现实的某些方面（“我和我的丈夫以及我的孩子都很好”；“一个4岁的孩子不需要她的母亲”）。

对于患者来说，谈论这些困难并且必须记住它们以便思考，会触发如此多的焦虑，以至于唯一的方法就是否认涉及的压力源的存在。

这种防御是精神性否认，它与轻微的否认（只涉及内部现实）不同，因为它涉及到内部和外部现实。这意味着现实的某些方面被排除在意识之外。它可以涉及生活的整个部分（如妊娠否认、死亡否认）或更有限的方面（如上述示例中所示）。

孤独症性退缩（Autistic Withdrawal）

（自闭退缩）

在自闭退缩中，个体通过明确地与他们的环境切断联系来应对内部或外部的压力源。压力源导致个体与他们的感知或环境之间发生明显的联系中断。这导致与现实的联系丧失以及对现实作出反应的能力丧失。

与行动性防御不同，对于观察者来说，自闭退缩主要通过行为来表现出来。它可以在面谈过程中发生（患者变得沉默或似乎缺乏联系），也可以在面谈外发生，并由患者叙述。

严重情况，如恍惚和痉挛，当发生时不能被评定为精神防御机制。当患者出现这种状态时，不可能进行临床面谈。然而，在患者能够说话之后，他或她可能会明确表示在那个时候他或她正在经历自闭退缩。

一个例子可以在阿尔弗雷德·希区柯克的电影《精神病患者》中找到，当诺曼·贝茨在被逮捕后，他坐在警察局里，一动不动地坐着，自言自语地说他将向每个人证明他是好人，不会动，甚至不会打一只苍蝇。

示例2：患者B是一名37岁的男性，被诊断为偏执性精神分裂症，接受门诊治疗。患者表示他目前稳定，并且最后一次住院是在6年前。他报告说有时会感受到对光的感知的变化；例如，他会将街上的灯光感知为更明亮，当注意到这一点时，他会感到害怕，有一种危险的感觉，但无法详细说明可能会发生什么。

T：你经历的这种害怕，这种危险的感觉，你在其他场合也有吗？

P：不，一点都没有，我只是感到害怕。

T：当这种情况发生时，你是如何应对的？

P：嗯，当出现这种情况时，我倾向于隔绝自己。

T：你是如何做到这一点的？

P：我会独自一人呆在我的房间里，躺在床上，有时听音乐。

T：你听什么音乐？

P：总是同样的流行音乐。

T：这有帮助吗？

P：我只是不去思考，听音乐。

T：它能持续多久？

P：我不知道。

T：你是被困在这种状态中，还是可以摆脱它？

P：嗯，我有点被困住了，最近发生了这种情况。你刚才问什么问题？哦，对了，持续时间，我不知道，到了某个时候，我就会入睡[自闭退缩]。

面谈者要求患者描述一个困难的经历，一个在这种经历中他感到害怕并感知到某种危险的状态。患者描述了他对这些感受的反应：当它们发生时，他通过切断与内部（“不再思考”）和外部现实（“孤立自己”）的联系来应对由压力源（感知到更明亮的灯光）引起的精神困扰。

通过这样做，他回避了困扰性的感官刺激（在这种情况下被听音乐替代），并且避免与他人互动。我们将此机制识别为自闭退缩。

自闭退缩是指对所经历的连续性失去了感知。这种断开可以是主动的，如在本例中（个体暂时与环境切断联系），也可以是被动的（个体感到一切都在远离他）。

在本例中，与P-DMRS中描述的这种防御机制相比，主要区别在于两种DMRS防御机制：分离和孤独幻想。

使用分离机制的个体可能会显示出意识状态的改变，如沉默或显得漠不关心（例如，催眠状态、健忘性逃避）。

除了分离（如在DMRS中定义的）通常发生在创伤性情境中这一事实之外，两种机制之间的主要区别在于，与自闭退缩不同，分离机制的个体即使以不寻常和改变的方式与他人互动也是可能的。

在自闭幻想中，个体通过逃入幻想世界来逃避冲突，作为积极问题解决的替代方法。主要区别在于与自闭幻想相比，自闭退缩中缺乏幻想情节；在自闭幻想中，幻想情节允许个体暂时感到满足。相比之下，使用自闭退缩的个体与现实失去联系，仍然无法正常与环境互动。

扭曲（Distortion）

在扭曲中，个体通过极大地改变或重塑内部或外部的现实来应对内部或外部的压力源。对象被扭曲成个体可以对其做出反应的形式。这种防御机制修改了现实的表现。

扭曲可以以三种不同的方式发生：愉悦和狂躁、抑郁，或结构化（新的结构化现实，具有叙述的一致性）。使用扭曲的个体往往会根据他们所创造的新现实行事。

示例3：患者C是一名44岁的女性，被诊断为混合性分裂情感障碍，并在门诊接受治疗。在采访的早期，我们了解到患者已婚。她报告说她的丈夫有时对她说话很难听，侮辱她。她担心他可能会与一个共同的女性朋友发生婚外情，然后离开她。他有时在晚上工作结束后回家很晚，没有解释。

她等着他，并在他回来后立刻为他服务（照顾他的衣服，为他准备一顿饭）。下面的选段发生在她谈到她第一次住院的时候，那是在她遇到她丈夫之前。

P：那时一切都很混乱。我不知道该怎么处理。

T：那么，你觉得你无法度过那种混乱的状态吗？

P：所以，我找到了这个角色：家庭主妇、老师、运动员，以及，呃，丈夫的新娘。我有我的丈夫。我必须照顾他。而且我要按照我的信仰来做得对。他不信上帝，而我想拯救他。我将是那个拯救他的人。

T：你说拯救他是什么意思？

P：嗯，我的意思是，通过牺牲自己，他会被拯救！我尽我所能来帮助他，我认为在某种程度上，我有一个神圣的使命要完成。我把自己献给他，身体和灵魂，这样我就会拯救他 [扭曲]。

患者回忆了自己住院和混乱状态。采访者询问她当时的感受。患者没有记住那时的情况（因为会触发焦虑），而是跳到了自己找到了一项神圣使命的事实：为了她不相信上帝的丈夫（尽管我们知道她的丈夫对她不好，可能会离开她），她牺牲了自己。

通过这样做，她严重改变了内部现实（关于住院经历和当前婚姻关系的痛苦情感和恐惧被否认了），以及外部现实（她按照对现实的扭曲感知行事，她丈夫是一个迷失的灵魂，她是一个拯救者）。

目前的扭曲以欢愉的方式发生，将威胁性的感知转化为更容易应对的现实。这种机制重新建立了被压力源置疑的表示，并将现实转化为患者可以做出反应的东西。关于现实的改变，扭曲比自恋的防御更进一步。

欢愉的扭曲可能与保护主体自尊的全能具有相同的功能，但它改变了和重塑了外部现实，以至于主体变得明显妄想。外部现实被视为自我的一部分。

妄想性投射（Delusional Projection）
在妄想性投射中，个体通过将自己的需求和态度归因于内部或外部对象（个体、部分对象）来应对内部或外部的压力源。个体可以将内部心理生活的元素视为外部现实的一部分。
示例4：患者D是一名50岁的男性，被诊断出患有双相情感障碍，并在门诊接受治疗。以下是面谈开始的部分。病人正在描述他的生活情况。
P：我并不拥有太多。我每月只能从保险中获得2000法郎的养老金。我很抱歉，但我靠它过得很好[轻微否认]。人们催促我向保险要更多的钱。但是，如果没有人试图影响我或推动我买坏东西，我收到的钱就足够生活了。但我被迫要求要更多的钱[投射]。
T：为什么有些人试图强迫你要更多钱？
P：毒品市场，先生，毒品市场试图为自己铺路，因为6月将举行选举，他们很害怕。
T：我不是很明白。
P：好吧，女主角走了那么远。我不敢投票，因为如果我投票反对吸食大麻，我害怕被刺杀[精神病投射]。
患者报告了岌岌可危的财务状况，否认他的养老金不足以维持生活的事实。他将自己的需求（收到足够的钱）和自己的潜在态度（要求更多的钱）归因于外部对象（一些人）。这种防御是一种投射。
当采访者通过这个投射来质疑这个陈述时，病人会妄想。这种“偏执狂”的妄想投射与一个物体（“吸毒者”）密切相关，并形成一个场景（与未来几周确实要进行的投票和患者背部被刺伤的风险有关）。
不良驱动力被视为他不再熟悉的外部现实的一部分。心理事件取代了现实。而在次要投射中，主体将自己的感受、影响或想法归因于他人而不感到焦虑；妄想投射导致妄想构造，不允许主体有效地处理焦虑。

片段化（Fragmentation）

在片段化中，自我的表征、他者的表征以及它们之间的联系都被分割。片段化涉及多重和完全的分裂：对经验的不同方面进行积极而强烈的分裂（保持分离）。这种防御机制可以被视为主动的无序化，导致无序和混乱的叙述。

示例5：患者E是一名被诊断为偏执性精神分裂症的43岁男性，在门诊接受治疗。下面的选段发生在采访开始后10分钟。采访者正在询问患者刚才提到的一段有压力的情节。他当时在女朋友的家中，与女友在她的卧室，当女友的母亲走进房间时，他突然有冲动想告诉母亲她是个妓女。

T：所以你当时和女友在一起，她的母亲走进来，这个词突然出现在你脑海中？

P：出现了，反弹在我脑海中。我不想称她为妓女！这个词可能随时出现，当我们做爱时，比如，你知道的，我们听到这种词。

T：你听到的是你内心的声音，还是你觉得是别人的声音？

P：这是我的小恶魔，是我的小恶魔罗杰，他来诱惑我！ [具体化] 这就叫诱惑！我应该先说我是个信徒。在学校我们学到了这句话。我不知道你还记不记得。这句话是“熟睡者应该醒来”。

这句话让我意识到我内心有两个领域：消极的和积极的。我必须知道什么时候想要消极，什么时候想要积极。当我消极时，我开车的时候，有个傻瓜不用他的闪光灯，不按规定左转！规定是有的！必须遵守它们。我变得紧张。我发火。这是我的消极面。

T：是不是同一个消极的一面让你说出这个词的？

P：在这里这是故意的。在这里是我。我有这个易怒的一面——与我的电脑下棋让我感到恼火！它打败了我，因为这是战略性的。你必须试图将它将死，但它会做些事情，我试图理解。

T：当你感到紧张时会发生什么？

P：嗯，我就会骂娘！我就会骂娘！我曾经玩过很多游戏，电子游戏，但我骂娘！我听到自己在骂娘，而且是自发的！周围没有人 [片段化]。

患者讲述了一个充满压力的情景：我们可以推断，当女友的母亲走进房间并导致不安的情感时，患者会试图应对。

我们首先识别到的防御机制是具体化（在示例6中详细讨论），在这个特定的例子中，这种具体化同时出现在“妓女”这个词和“小恶魔罗杰”的短语中。一种心理表征（感到不安并对女友的母亲感到愤怒）被转化为一个具体的对象（词语“妓女”在他脑海中具体出现并反弹，他感到有冲动说出这个词以将其从脑海中排出）。

患者不能承认这个词源于他自己，而是将其归因于一个具体的角色，他的小恶魔罗杰，他是一个引诱他的角色。谈论这个问题可能会引发患者更多的焦虑。

我们注意到从那时起，他的叙述变得混乱——首先是学校的那句话，然后是消极和积极两面，然后是下棋。这个叙述中的一个共同主题是无法控制情况，这与母亲进入房间并且患者无法控制情况的初始事件明显相关。当叙述是散乱且混乱时，可能会怀疑片段化。

在DMRS中，分裂是关于两个相对立的方面，而片段化包括无法轻松联系在一起的无数片段。

具体化（Concretization）
具体化是一种心理防御机制，个体通过将心理表征转化为具体的对象、情境或行为来应对内部或外部的应激因素。所选择的具体形式通常与其抽象表征具有象征性关联，而并非随机选择。
示例6：患者F是一名被诊断为偏执性精神分裂症的48岁男性，在门诊接受治疗。患者失业了，（他跟采访者讲述了他的休闲活动）。他喜欢忙碌以防止自己过多思考。他去看电影，听音乐，对体育赛事感兴趣。他提到他不再阅读报纸，因为他觉得世界上的一切都走向了崩溃，这使他感到压迫。采访者进一步询问了这种压迫感。
T：所以，你告诉我你不再阅读报纸，因为你觉得阅读报纸会让你感到压迫。你能告诉我更多关于这种感觉吗？
P：嗯...
T：它是如何出现的？
P：嗯，世界上发生了可怕的事情。我是非暴力的。我尊重每个人。有时我不认同正在发生的事情。我有一辆车，我有驾驶执照，但我不再开车，因为开车太贵，而且因为我害怕被闪光灯拍到。
T：为什么呢？
P：因为我的精神会被困在一个箱子里，并处于警察的掌握之中。
T：那么，如果你驾驶得太快或闯红灯，会有一个闪光灯，然后会拍一张照片。这张照片会怎样？
P：嗯，我认为那将是一次抓捕。我的精神会被抓住，然后晚上就再也不会平静，因为它将属于与警察相关的压制当局。我认为每个人都应该被允许全速驾驶。速度限制只是借口，警察拍照的借口。
T：至于你提到的，你的精神会被抓住，你是什么意思——当照片被拍摄时，你的一部分会被偷走，那部分不再属于你，还是你会一直被警察拍到你开车的照片这个事实所困扰？
P：嗯，我更倾向于认为是第一种选择。我被困在某个地方，我被迫停止行动。我的精神被抓住了。这通常在摄影中发生 [具体化]。
T：还有别的他人给你拍照的情况吗？比如在家庆祝或度假时和你的家人在一起？
P：嗯，是的，可能会发生，但对我来说没有同样的影响。对于纪念日或与家人在一起，我信任人们。

采访者正在探讨患者的压迫感。患者没有直接回答问题，而是将一种心理表征（感到压迫）转化为一个具体的情境（被捉住并囚禁在一个箱子里）。正如我们在这个例子中所看到的，具体形式不是随机选择的，而是与其抽象表征有象征关联的。
具体化可能会导致看似令人惊讶的行为或言论——在这种情况下，不再开车，这看起来并不像社交上不正常的行为，可以很容易地被合理化，就像患者首先所做的那样，“太贵了”。
具体化可以以不同的方式发生：一个词语或表征变成了一个事物（见示例5），或者认为外部对象包含了主体的一部分——在这个例子中请注意发生在闪光灯上的事情。
在这个示例中，患者的反应不同，但会根据谁拍照而改变，这加强了存在防御机制的可能性。正如具体化的情况一样，一些方面被投射和扭曲（与警察相关的镇压当局故意限制汽车拍照的速度，并将人或他们的灵魂放入盒子里）。然而，不可能对防御动作的每个方面进行评级，在本例中，只对主要防御机制的具体化进行评级。
主动具体化在概念上类似于精神否认，因为一个想法、表征或情感的象征性方面被否认并转化为具体的对象、行动或情况。与否定外部刺激感知的精神病否认相反，具体化不仅使用否认，还涉及将内部心理表征转化为具体表现。

对临床实践的影响和总结

在动态面谈记录中可以识别出精神防御机制，可以对具体的防御情节进行评分。精神防御机制与其他防御水平共存，导致不同的防御配置和各种ODF（整体防御功能）得分。同时使用P-DMRS和DMRS可以更准确地描述和评估防御功能。

此外，识别精神防御机制可以将临床医生的观察与患者的经历联系起来，从而在一定程度上还原了精神病经历的人类可理解性。在日常实践中，可以通过关注患者的防御配置（定性估计）来实现防御评估，而防御功能得分则用于研究中。

可以从不同角度观察到精神病理学特征。

在过去的十年里，越来越多的人对更好地描述和评估患者的主观体验表现出兴趣。测量“基本症状”或“自体体验异常”（可以捕捉微妙的主观经历的亚临床障碍的不同方面）（Parnas等，2005年；Schultze-Lutter，2009年）。研究主观体验测量和精神防御之间的相互关系（在临床上是有用的）。

从另一个角度看，Lysaker等人（2011年）开发了一种评分标准，重点关注在叙述中自发出现的元认知能力。这个概念是指关于个体如何理解自己的内部经历和他人经历的知识。由于防御功能和元认知都与整合情感的能力有关，都是基于患者叙述的研究，因此研究防御和元认知之间的关联（是有意义的）。

在倾听患者时，临床医生可能会受益于评估患者是否存在精神防御机制的可能性。正如上面的例子所示，使用精神防御机制会影响患者叙述的形式以及患者与治疗师之间的互动。这反过来会影响临床医生在会诊期间如何感知他们的患者、自己和关系。

例如，如果不承认精神否认，治疗师往往会误解患者并感到困惑。

而碎片化使理解所说的话变得更加困难，不仅使患者感到困惑和无助，治疗师也是如此。如果治疗师能够识别出这种防御的存在并将其与情感和相关的应激因素联系起来，这种困惑就会减小。仔细倾听患者所说的话，不将现成的理论含义赋予他们特定的个体经历，这是需要教授和持续实施的技能。

那么，在治疗过程中应如何处理精神防御机制呢？处理防御的目的是帮助患者理解他们的个人经历，并发展对情感困难情况的更具适应性的反应。罗森鲍姆等人（2012年）（提出的对精神病患者进行支持性心理动力学心理治疗的临床指南在与使用精神病防御的患者合作时，显然是有用的）。

这些指南强调了帮助患者理解他们在现实人际关系中的感受、态度和主观意图的重要性，以及发展能够使他们更适应情感体验的心理功能水平的重要性。这种治疗工作旨在（ 提高患者整合情感并恢复内在生活意义的能力）。

研究精神易感性的现象学模型的理论家和研究者建议，心理治疗方法应包括提供一种人际间的空间，在这个空间中患者可以培养更强大的自我认知（Nelson、Sass和Skodlar，2009年）。

是否要解释精神防御机制是仍然需要研究的问题；我们的观点是，是否要解释精神防御机制必须通过进行非常彻底的案例评估来决定。在与精神病患者进行支持性心理动力学治疗时（Rosenbaum，2012），建议治疗师采取一种非极端化的态度，承认防御机制使用中的有益和破坏性两方面。

采用支持性干预措施，包括澄清、肯定、在检查可能的含义后回答问题以及明确对患者痛苦心态的同情。我们可以假设，当建立了安全的治疗基础，患者的焦虑水平降低，并且患者还可以依靠更具适应性的防御机制时，精神防御机制可以被解释。

更具体地说，临床医生如何处理精神否认？

他或她首先必须识别防御机制，并推测被否认的情感以及相关的应激因素（防御机制的功能）。 当这一点更加清晰时，临床医生不应明确解释精神否认，因为这可能会引发更多的焦虑并进一步困惑患者。

相反，他或她首先必须承载和包容患者痛苦的心态。然后，临床医生可以提出与情感相关的建议，并尝试与患者一起探讨这些建议，然后提出处理痛苦情感的替代方案。

这个过程不是一个简短的过程，必须尊重患者的节奏。通过这样做，治疗师帮助患者理解正在经历的事情，并以支持性的方式探讨情感和人际关系。这意味着使用诸如澄清和探讨之类的干预措施，以使患者经历的事情有意义。这种治疗工作应该使患者更好地理解自己的情感和认知，也就是说，更好地洞察。

需要根据患者的功能水平来调整治疗师的干预措施。为此，治疗师必须观察精神防御机制的数量和性质，以及其他防御机制的作用。重要的是要理解患者处理情感经历的困难，不要强化混乱和负面情绪。

正如上面的例子所示，每个防御类别的比例在患者之间有所不同。由于某些防御机制是适应性的，而其他的不是，通过考虑所有的防御机制，临床医生将更加了解患者的困难及其来源。

— the end —

作者 /Sylvie Berney

Yves de Roten

Véronique Beretta

Ueli Kramer

Jean-Nicolas Despland

译者/ Lucas

审校 / 丁昱彤

整理/ Zoli

编辑 / gorjuss

插图 / 《精神病房也会迎来清晨》

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