腋下肿块一月余，元凶竟是放线菌

作者|徐丹丹

作者|西安市第一医院医学检验科

前言

阵雨过后，我们总能在空气中闻到一股泥土的芬芳，味道清新自然，让人忍不住多呼吸两口。那么这个“泥土味”究竟是什么？难道真的是雨水溅起土壤在空气中弥漫的气味吗？

随着研究发现，这种“泥土味”来自微生物，主要是和放线菌（Actinomycetes）有关。放线菌是一种丝状的细菌，属于原核生物，通常生长在温暖而潮湿的土壤中。

在干燥环境下，放线菌会生出一种有繁殖或休眠作用的细胞——孢子，这是一种重要的生存策略，它使得放线菌能够在不利的环境条件下存活下来，通过孢子进行繁殖，从而保持种群的延续。

当天空降雨时，这些孢子在潮湿的环境中会释放出一种具有土腥味的挥发性物质叫做‌土臭素(geosmin)，滴落在土地上的小水滴包裹着土臭素和孢子就会进入空气，被我们的鼻子所嗅到。

值得注意的是，放线菌的作用不仅可以提供“泥土的清香”，在医学界也起着至关重要的作用。比如，抗生素的产生大部分都来自放线菌，放线菌所产生的抗生素大约有4200多种，是名副其实的“宝藏菌”。

放线菌大多存在于正常人口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等与外界相通的腔道，属于正常菌群的成员。在机体抵抗力减弱、口腔卫生不良、拔牙或外伤时，导致软组织的化脓性炎症。

若无继发感染，放线菌感染多为慢性无痛性，常伴有多发性瘘管形成，可排出硫磺样颗粒（sulfur granule），临床表现无特异性，早期诊断困难[1]。

放线菌革兰染色阳性，无芽孢、鞭毛和荚膜，生长缓慢，厌氧或微需氧，种类繁多，有53个属，数千个种，放线菌属是主要致病性放线菌之一，代表菌种为衣氏放线菌、内氏放线菌、龋齿放线菌、苏黎世放线菌等。

欧洲放线菌（Actinomyces eurpaeus）感染在国内外十分罕见，于1997年首次被报道，主要引起皮肤和软组织感染，例如背部结节、乳腺脓肿等[2, 3]。

案例经过

患者女，82岁，因尿频、尿急伴尿痛于2024年8月1日入住我院泌尿外科病区。其患有高血压30余年、糖尿病3年，实验室检查结果如图1~3，血常规和尿常规的检查结果均正常，生化结果显示血糖和血脂升高。

图1 血常规检查结果

图2 尿常规检查结果

图3 生化检查结果

另外，患者诉右腋下包块1月余，右侧腋窝浅表彩超结果考虑囊实混合性包块伴周围炎性改变。初步诊断：1.泌尿道感染；2.右侧腋下皮下肿物。患者要求手术切除腋下包块。

于8月2日行右侧腋下肿物切除伴脓液穿刺引流术，抽取脓液送细菌培养鉴定，切除的肿物送病理检查。住院全程密切监测血糖变化，积极抗感染治疗以及营养支持，抗生素选择头孢唑肟钠，住院期间具体用药情况见图4。

8月11日患者尿频、尿急、尿痛已完全缓解，血糖控制良好，伤口基本愈合，出院。

图4 患者住院期间用药情况

微生物鉴定过程：

2024.8.2收到临床送检的脓液标本，立即接种于血平板、麦康凯平板、添加万古霉素巧克力平板，并于35℃、5%CO2条件下培养。

2024.8.4培养48 h后，取出平板，观察菌落形态。血平板有2种形态的菌落，一种为中等大小、白色、湿润、凸起的菌落；另一种为细小如针尖、灰白色、湿润的菌落，见图5。添加万古霉素巧克力平板上也有2种菌落，菌落形态同血平板，见图6。麦康凯平板上不生长见图7。

经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定，白色较大菌落为人皮肤杆菌，灰白细小菌落为欧洲放线菌，质谱鉴定结果见图8。由于两种菌混杂生长，为确保结果准确，于是决定将二者分别分纯后继续鉴定。

图5 脓液标本在血平板培养48 h生长状态

图6 脓液标本在添加万古霉素巧克力平板培养48 h生长状态

图7 脓液标本在麦康凯平板培养48 h生长状态

图8 人皮肤杆菌（A）、欧洲放线菌（B）质谱检测结果

2024.8.5分纯后的菌落形态与前一天的一致，生长状态见图9A（人皮肤杆菌）和图9B（欧洲放线菌）。质谱鉴定结果也同之前一致。

图9 血平板人皮肤杆菌24 h（A）、欧洲放线菌24 h（B）生长状态

人皮肤杆菌为人体皮肤表面的正常微生物，将欧洲放线菌视为腋下感染的致病菌。挑取菌落分别进行革兰、抗酸、弱抗酸染色，欧洲放线菌经革兰染色，镜下为革兰阳性小杆菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阴性（背景红色为石碳酸复红染料沉渣），镜下形态见图10。

给临床及时反馈结果：欧洲放线菌（++++），根据CLSI M45，推荐大剂量青霉素等β内酰胺类抗生素作为放线菌病的首选治疗药物，部分患者对青霉素过敏，可选用四环素类抗生素、红霉素和克林霉素等替代药物治疗。

同天病理报告结果显示：右腋下表皮囊肿伴炎性肉芽肿形成，见图11，而形成炎性肉芽肿恰好是放线菌的致病特征之一。

为更好观察欧洲放线菌的形态，进行延长培养，在血平板35℃、5%CO2条件下孵育7 d天后出现肉眼可见单个菌落，菌落圆形、灰白色、光滑、湿润、有光泽、无溶血环，生长状态如图12。

图10 欧洲放线菌革兰染色（A）、抗酸染色（B）、弱抗酸染色（C）镜下形态（×1000）

图11 腋下肿块病理检查报告

图12 血平板欧洲放线菌7 d生长状态

案例分析

随着生活物质水平的提升，生活越来越优渥，糖尿病（diabetes mellitus, DM）的发病率呈明显上升趋势，引起人们的高度重视。糖尿病患者自身免疫力低下，加上尿液糖份含量较高，更加适宜菌株生长，使糖尿病患者更容易造成尿路感染[4]。

本案例患者因尿频、尿急、尿痛入院，但其尿常规检测结果因何未见异常？考虑为两种情况，其一糖尿病患者容易继发各种感染，其中尿路感染最为常见，需长期使用抗生素，因此导致结果阴性；其二仅仅进行了尿干化学检测，项目不太全面，不包括细胞、管型、结晶、细菌等尿液沉渣检测项目，导致结果单一不可靠。

并不是所有的放线菌感染都可以形成硫磺颗粒，经与临床医生沟通，本案例对患者进行脓液引流时并没有发现硫磺颗粒。对于这一部分放线菌病，病理学诊断有其局限性，需要病原学支持。总之，临床医生应加强对放线菌病的认识，避免误诊误治。

放线菌、诺卡菌、结核杆菌的染色鉴别如下表所示：

总结

欧洲放线菌，在厌氧或微需氧环境中能够生长，由于生长缓慢，往往需要延长培养，血平板上35℃孵育7 d天才出现肉眼可见明显菌落，镜下为革兰阳性小杆菌，抗酸染色与弱抗酸染色均为阴性。依靠MALDT-TOF MS 技术，可以大大提高对该菌的鉴定。

本案例老年女性患者，机体抵抗力减弱，有糖尿病、高血压基础病史，其感染与这些因素密不可分。通过手术实现引流脓液，清除坏死组织，切除原发病灶等目的，术前术后联合抗生素的使用，可以有效提高治愈率。

本案例欧洲放线菌与人皮肤杆菌混合生长，容易被视为正常菌群，且其生长缓慢，更易被忽略。微生物工作人员要有临床思维，不轻易忽略任何可能引起感染的病原体。

然而基层实验室条件有限，无法开展少见菌或疑难菌的抗菌药物敏感试验，因此在遇到少见菌时，要积极主动与临床沟通，互相协作，共同诊治罕见感染。

传统的细菌鉴定方法主要是根据细菌的表型特征来判断，可能会导致放线菌临床分离株的错误辨识，因此需要使用更精确的替代方法进行复核，可通过16S rRNA基因序列分析获得更精确的鉴定。

放线菌病相对罕见，通常通过组织病理学手段和病原学依据进行诊断，实验室应该储存从确诊的放线菌病例中分离出的菌株，利用放线菌的基因组序列探索放线菌引发人类感染的致病机制，并开发新的治疗方法[5]。

参考文献

[1] 许亚丽,张杜超,张捷, et al. 5例放线菌病临床特征[J].中华医院感染学杂志, 2024, 34(05): 673-7.

[2] SILVA W A, PINHEIRO A M, JAHNS B, et al. Breast abscess due to Actinomyces europaeus [J]. Infection, 2011, 39(3): 255-8.

[3] 王聪聪,解燕,燕鹏荣, et al. 原发背部欧洲放线菌一例; proceedings of the 2023年全国皮肤病防治学术年会,中国山东泰安, F, 2023 [C].

[4] 潘思争,钟欢妹,李尔凡.糖尿病尿路感染状况分析[J].中国医药指南, 2012, 10(12): 520-1.

[5] FUNKE G, ALVAREZ N, PASCUAL C, et al. Actinomyces europaeus sp. nov., isolated from human clinical specimens [J]. International journal of systematic bacteriology, 1997, 47(3): 687-92.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼