颠覆认知！原发性高血压都是“原发”吗？是时候重新定义了

*仅供医学专业人士阅读参考

继发性高血压发病率真的低吗？

整理：YL

高血压是最常见的心血管疾病，也是最重要的心血管危险因素。

2024年11月8日，第35届长城心脏病学大会（简称“长城会”）暨亚洲心脏大会于北京盛大召开，本次大会为心血管领域医生提供了一个开放、创新、包容的学术平台，呈现了一场新颖、丰富且实用的“长城学术盛宴”。吉林大学第一医院赵巍教授结合目前相关的循证医学研究，就继发性高血压及原发性高血压的关系，基层医疗在初筛和识别继发性高血压方面的关键作用进行了探讨。

聚焦前沿，引发学术思考

赵巍教授介绍，此次选题灵感来源是2024年8月J Hypertension发表的一篇题为‘Essential’ arterial hypertension: time for a paradigm change的综述性文章（图1），该文从循证医学以及社会学的角度重新思考了原发性高血压和继发性高血压的问题。

图1 文献截图[1]

一、原发性高血压概念的演变[1]

1752年原发性高血压首次出现：承认存在一种具有挑战性的动脉高血压，这种高血压不由任何已知原发性致病事件引起，也不能归因于先前的任何其他疾病。

1931年Kaname Yoshimura提出：原发性高血压与继发于肾小球肾炎、尿路梗阻、某些形式的肾病、主动脉瓣功能不全、动静脉瘤、甲状腺功能亢进、妊娠毒血症、更年期高血压和其他形式短暂血压升高的高血压不同。

1935年美国心脏协会（AHA）创始人之一Paul Dudley White认为高血压可能是一种重要的代偿机制，不应被干预，即使确信可以控制血压。

1980年多个随机对照试验（RCT）均明确证明了：与安慰剂相比，降压治疗降低了心血管死亡和心血管事件，这也使人们认识到高血压是一个可纠正的风险因素。

二、继发性高血压近50年研究报道的发病率[1]

赵巍教授继续介绍到：“目前大多数的医学教科书仍然描述，原发性高血压占人类动脉高血压的95%~99%。”

继发性高血压的发病率在不同研究和指南中有所差异。但不论是在1976年的研究还是2023年欧洲高血压学会（ESH）指南均显示，继发性高血压仅占一小部分[1]。但我们看到今年最新的2024年中国高血压防治指南[2]中指出：继发性高血压在高血压患者中约占10%，来自特定人群的研究显示其占比远超预想。”

正如George Pickering引用Wilfried Trotter时所写：“关于继发性高血压低患病率的数字是没有证据的，原发性高血压的高患病率也是以‘神秘的虚假’存在着。”

三、继发性高血压发病率低的原因

文章中提及了导致继发性高血压低的原因有以下三种（图2）：

首先，错误地认为继发性高血压是例外而不是常态，执业医师通常认为诊断继发性高血压不仅耗时费力，而且没有回报。

其次，不仅顾虑诊断的复杂性，同时对结果解释也面临困难。

最后，对结果的不确定性和对诊断继发性高血压后产生后续临床操作的担忧，所以，这对繁忙的全科医生来说并不容易。

图2 寻找高血压病因中产生的“恶性循环”[1]

虽然现在能够识别一部分继发性高血压，但尚不能识别原发性高血压。当医生面对一名原发性高血压患者而不确定其潜在的病理生理学时，就如同盲人摸象：基于有限数据，对真实事实的理解是不完整的，因此是不准确的（图3）。其实我们所谓的原发性高血压并不是没有原因，而是我们没有找到原因。

图3 医生盲人摸象[1]

立足现实，强化基层筛查

赵巍教授认为，绝大部分的原发性高血压的确诊其实是在基层。基层医疗卫生机构是高血防治的主战场，也是健康中国2030目标的主要抓手之一。基层做好继发性高血压的筛查不仅有利于患者，也有利于上级医院的诊治。所以说做好基层高血压筛查，是非常重要的（图4）。

图4 管理流程图[3]

一、如何筛查继发性高血压？

赵巍教授提到可以通过以下三个思路：

1、详细询问病史：除了关注患者的症状、就诊经历，还要关注患者的遗传史、用药史，通过问病史的过程中要初步识别患者的精神心理状态，这个也非常重要。

2、详细、系统进行查体：四肢血压的测量、诊室血压、家庭血压，包括24小时动态血压的监测。另外还要识别患者特殊的体征，包括心脏、血管的杂音等。

3、一般的辅助检查：血尿常规、肝功、肝肾功能、糖脂代谢离子，醛固酮、肾素、皮质醇、腹部超声、心脏超声，睡眠量表，便携的呼吸监测，这些筛查都非常的重要。

二、继发性高血压的分类及筛查方向（表1）

表1

三、如何筛查原发性高血压？

赵巍教授讲解完继发性高血压后，继续为我们讲解了如何找到原发性高血压的原因。他提到，在今年最新指南提出来了高血压分型的理念（图5、6），可在其中并没有看到原发性高血压，为何它在分型诊断中有继发性高血压，没写原发性高血压，而写了代谢紊乱、交感神经激活、大动脉硬化？赵巍教授解释，分型的管理是让我们看到原发性高血压背后的原因。

图5 高血压分型的理念

图6 高血压的分型管理

小结

1、随着我们对高血压认识的不断变化与深化，会发现越来越多的“原发性高血压”并非“原发”； 鼓励医生采取一切必要措施来明确高血压病因的论断是有力的。

2、基层医疗卫生机构是高血压防治的“主战场”，继发性高血压的初筛应落实在基层。

3、对于“原发性高血压”，应分型精细管理，致病原因和发病机制不同，最佳的治疗方法也不同。

参考文献：

[1]Rossi GP, Bagordo D, Rossi FB, Pintus G, Rossitto G, Seccia TM. 'Essential' arterial hypertension: time for a paradigm change. J Hypertens. 2024 Aug 1;42(8):1298-1304.

[2]中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.

[3]国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环志,2021,36(03):209-220.

本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：老豆芽

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。