广东
出现胸痛、劳力性呼吸困难和晕厥这三个症状，要小心可能是得了肥厚型心肌病（HCM），因为这个经典的三联症是肥厚型心肌病可能的临床表现。鉴于该病大多具有遗传性特征，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科林茂欢教授建议，确诊肥厚型心肌病的病人应进行家系三代筛查。
中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科林茂欢教授
心肌变“厚”不是小问题
肥厚型心肌病是一种以心室壁增厚为突出特征的心肌病，以左心室壁受累最为常见。据悉，根据是否存在左心室流出道（LVOT）梗阻，肥厚型心肌病（HCM）可分为梗阻性HCM和非梗阻性HCM，而梗阻的存在会加重对心功能的损害。与非梗阻性HCM相比，梗阻性HCM患者的生存率更低。而疾病所导致的劳力性呼吸困难、胸痛等症状，以及房颤、肺动脉高压、心衰、卒中、心脏性猝死等急慢性并发症，不仅严重影响患者的预后和生活质量，也为其家庭带来了沉重的疾病负担。
林茂欢教授表示，心肌张弛有度，使得我们的心脏能持续有节奏地跳动。大约60%的HCM病人可以找到致病基因变异，被基因突变“唤醒”的肌球蛋白进入亢奋的工作状态，心肌得不到休息，持续地收缩，久而久之心肌会变厚变硬，影响舒张功能。
林茂欢教授指出，胸痛、劳力性呼吸困难、晕厥，这三个症状是典型肥厚型心肌病的临床表现。但是肥厚型心肌病的临床症状变异性很大，有些患者可长期无症状，有些严重的甚至会导致猝死。
建议确诊肥厚型心肌病的病人进行家系筛查
值得注意的是，肥厚型心肌病具有遗传性，约60%的HCM存在致病性或可能致病性基因变异。肥厚型心肌病主要表现为常染色体显性遗传。这意味着只要父母有一方有这个致病基因，那么他的后代有50%的机率携带致病基因。
“并不是说携带了致病基因就一定会表现出来，有一些病人并没有表现出症状。”据林茂欢教授介绍，在他们平时的诊疗中也见到一些案例，家族里面有人确诊肥厚性心肌病，相关人员都做基因筛查，结果发现家族成员，虽然带着这个致病基因，但是他没发病，彩超没有心肌肥厚，心电图没有高电压。对于这些尚无症状的突变基因携带者，最终的就是定期复查心脏彩超。
“所以我们建议确诊的肥厚型心肌病患者，对其父母、兄弟姐妹和孩子等上下三代直系亲属都进行基因检查，以及必要的遗传咨询。”林茂欢教授强调。
创新药物突破治疗瓶颈
过多肌球蛋白和肌动蛋白横桥的形成，以及肌球蛋白超松弛状态的失调是HCM的机理特征。尽管常规药物治疗能够部分缓解梗阻性HCM患者的症状，肥厚型心肌病的病理生理机制复杂，可选药物不多，很难满足患者个体化治疗需求。而手术或介入治疗（如室间隔酒精化学消融或室间隔外科减容术）虽可以改善症状，但是侵入性治疗难度高且存在并发症风险，患者对手术顾虑较多，临床可及性有限。临床上亟须创新治疗以改善患者的治疗现状。
“在心肌肌球蛋白抑制剂上市之前，梗阻性肥厚型心肌病缺乏特异性治疗手段。以往治疗通常使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙离子通道拮抗剂来缓解症状，均是非特异性治疗，经常治疗效果不理想，同时药物可能还会带来副作用如心率减慢、血压降低等。”林教授说。
而随着全球首创，也是目前唯一获批用于治疗梗阻性肥厚型心肌病的心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰在国内上市，这一治疗瓶颈已经被打破。据介绍，该药靶向疾病的核心病理生理机制，通过对心肌肌球蛋白的选择性抑制作用，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥的过度形成，从而减轻心肌的过度收缩，并改善舒张功能。林教授表示：“心肌肌球蛋白抑制剂是一种特异性治疗手段，它直击疾病核心病理生理机制，通过对心肌肌球蛋白的特异性、选择性抑制作用，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥的连接，进而减轻心肌的过度收缩，让心肌张弛有度。这种创新药物为患者带来全新的治疗选择，打破了肥厚型心肌病几十年来的治疗困局。”同时，林教授也强调，这种心肌肌球蛋白抑制剂用于治疗纽约心脏协会（NYHA）心功能分级II-III级的梗阻性肥厚型心肌病（HCM）成人患者，以改善运动能力和症状，其他原因的如高血压或者运动引起的心肌肥厚则不适合。
“这款创新药对梗阻性肥厚型心肌病患者运动能力和症状的改善的有效性是明确的，且安全性良好。临床上可以看到，该心肌肌球蛋白抑制剂的上市也将有效减少需要做外科手术或者室间隔消融术的需求。”
据悉，玛伐凯泰作为目前唯一获批的心肌肌球蛋白抑制剂现已纳入2024国家医保目录，有望满足中国梗阻性HCM患者对创新药物的长期治疗需求，减轻患者经济负担，让更多患者回归正常工作和生活。新版医保目录预计于2025年1月1日起正式实施，各地报销流程及时间以当地政府公告为准。
采写：南都记者 曾文琼
实习生：张佳仪
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