沙白事件后 , 聊聊红斑狼疮

在这个热点迅速更迭的时代，不久前沸沸扬扬的沙白事件已经没有一丝涟漪。逝者已逝，生者如斯。对医生们来讲，见多了身患绝症而苦苦挣扎的病患，一个年轻生命这样离去着实令人叹息。对一些人来讲，活着也许需要更大的勇气。生命、自由、责任......每个人都在践行着自己的定义和诠释。生命的意义到底何在？

不久前，罹患红斑狼疮的沙白女士选择离开人世，一时成为热点也引发争议，有人欣赏，有人惋惜，更有人反对。可是红斑狼疮是绝症吗？得了这个病就真的生不如死？不由想到我熟悉的两位红斑狼疮患者。

患者Debra

2024.11.8

Debra 曾是一位超声心动图技术员。14年前我刚到现在工作的医院时，她已经55岁。她在高中时就诊断患有红斑狼疮，从那时起，她边治疗边上学，然后又边治疗边工作、边治疗边嫁人和生儿育女。她在这家医院已经工作了20多年。那时，她有狼疮肾引起的肾衰竭，每隔一天上午要去透析中心作血透。她每天11点上班，晚上6点左右下班。我俩总是最晩回家的人。长期疾病令她很消瘦。同事有时开她玩笑说：你应该多吃点，否则哪天你会被风吹走。Debra 总是面带笑容；给病人做超声心动图时，嘴角眉梢都充满了对病人的爱。我很快就发现Debra 是所有心超技术员中知识最全面扎实，扫图技术最好的人。我最喜欢读她做的心超，不但图像清晰，而且简明准确。我们在一起愉快地工作了8年。尽管她一直被疾病困扰，但从来没有丝毫的沮丧和抱怨，对工作总是满怀热情且认真负责，对病人和同事充满了爱和关怀。六年前，她终于因病住进了医院。我探望她时，她还宽慰我说：“我很快就会好的，一出院我就回去上班”。我知道她走到了生命的尽头，泪水忍不住流下来。两周以后，Debra 走了。我们将她的照片挂在一间超声心动图室门口，作为对她永久的纪念。从那之后，每当我走进那间心超室时，总能看到Debra永恒的微笑。尤其令我感动的是，直到今天，还常有老病人向我提起她，说她真是个好人!

患者Emma

Emma是我的一位患有红斑狼疮的病人。六年前我第一次见到她时，她才13岁。那是一个风雪交加的冬夜，她因胸闷心慌被她妈送到医院的急诊，然后收入PICU。我被叫去急会诊。我很快诊断她有心包积液併心包填塞，并和同事一道给她做了心包穿刺和引流，缓解了她的症状。随后，她被诊断为红斑狼疮，心包积液是其并发症。从那之后，她主要在风湿免疫科门诊随访，接受抗免疫和抗炎等治疗。她仍不时地因为胸痛和心动过速来看我的门诊。那时，她不但满脸狼疮斑，而且有时因为肌肉关节疼痛和衰弱无力，要她妈妈用轮椅推着她来看病。令我感到意外的是，小小年纪的Emma每次来看我时，总是表现得非常镇静从容，努力微笑着回答我的每一个问题。孩子的坚强，令我更加对她感到心疼。那时，我对她病情的预后并不十分乐观，但我总是尽我最大努力的给母女俩一些鼓励。Emma也总是忍着病痛对我报以天真的微笑和真诚的信任。谢天谢地，经过风湿免疫科医生的精心治疗后，Emma的症状终于两年后完全控制！她不再有胸痛和心动过速，也不再需要用与心脏相关的药物。3年前，她母亲带着她最后一次来看我门诊，当我告诉她们她已从我这“毕业”了时，母女俩高兴得给了我深深的拥抱。

今年夏天的一个早上，当我打开电脑浏览当天预约的病人名单时，Emma的名字跃入我的眼帘，我不禁顿时心生忧虑，担心她病情复发了。两小时后，当我推开她所在的诊室的门时，我惊呆了：站在我面前的再也不是几年前那位满脸狼疮斑的“丑小鸭”，而是一位脸光滑如镜、如花似玉的美丽姑娘！她亭亭玉立地站在我面前，很礼貌地问我好！并告诉我她一切都好，将要上大学了，准备学心理学。她是特来感谢我当年对她的关照和鼓励的。我不仅心中的石头落了地，而且被她的话深深感动。我也由衷地祝贺她，并祝愿她将有个灿烂美好的前程。

接下来，我们从专业角度谈谈红斑狼疮的前世今生和未来。

红斑狼疮最早在1872年由Dr. Kaposi 描述，他发现这个病有发烧，关节炎与淋巴肿大这些症状，而Sir William Osler随后首先提出了系统性红斑狼疮(SLE, systemic lupus erythematosus)这个名词，也诊断过29个病人，尽管那时还没有统一的诊断标准。

然而，一个半世纪过去，我们对这个疾病的病因仍没有一个明确的认识，只知道这个病是个可以牵涉多器官的自身免疫疾病，与遗传，免疫，内分泌，环境因素都有关。自身免疫疾病到目前为止我们确实知之甚少，而对系统性红斑狼疮，只知道上面那些因素相互作用，最后引发身体的免疫反应导致B细胞产生对抗自己的自身抗体，而T细胞产生各种细胞炎症因子，如IL-1, IL-6, TNF-a，干扰素等与自身抗体一起攻击自身细胞，造成自身组织与器官的损伤。当然这个病理过程也少不了补体系统的缺陷，它们是加速因子。而与干扰素相关的Toll-like receptor(TLR)的过多表达也是贡献免疫缺陷的另一大助力。

这个病在流行病学里也很有意思，北美是最高发病率与患病率（incidence and prevalence)的地区，而非洲则是最低发病率，澳洲为最低患病率。看起来离赤道越近，这个病越少见，难道是烈日做了红斑狼疮病人的筛选手段？然而统计数据显示，红斑狼疮在黑人中最高发（每十万人口中，有31.4例），拉丁裔，亚裔其次，白人中最少。从性别看，这个病在女性中高发，尤其是生育期女性（15-44岁），女：男比例是9:1，可是男性不得病则好，一旦患有此病，病程要凶险得多，而且预后都很差。

沙白女士在视频里述说她喜欢阳光，但因为红斑狼疮被要求防晒。为什么红斑狼疮病人怕光呢？因为UVB会导致细胞氧化压力应激（oxydative stress), 细胞因此会产生更多炎症因子来对抗，结果这些本来是抗击外敌（细菌，病毒等外来侵略者）的炎症因子，对自身细胞也来了个不分青红皂白地打击；同时UVB 也增加细胞产生粘附因子，趋化因子配体（adhesion molecules, chemokine ligands ）的能力，这些因子又会吸引更多的免疫细胞到来，产生更多的自身抗体，细胞炎症因子，结果就是造成皮肤与其他器官的损伤。

红斑狼疮既然是系统性疾病，自然是哪个系统都可能受到冲击，皮肤可以起皮疹；肌肉关节可以有肌炎，关节炎；神经系统小到周旁神经痛，头痛，大到脑膜炎，癫痫， 谵妄，精神认知障碍；胃肠道可以有腹水，腹膜炎，食道蠕动缓慢，肠炎，蛋白质流失肠病等等；血液系统则是贫血，血小板减少等血液病；心肺系统则是心肌炎，心内膜炎，心膜炎，胸膜炎，胸腔积水，肺动脉高压等等疾病；当然肾脏也肯定是脱不掉的肾炎，蛋白，血尿等等，晚期不得不接收透析。从沙白的叙述中可以看出她患有系统红斑狼疮最常见的病症：皮疹与狼疮肾炎。

看了红斑狼疮这些症状，是不是这个病真像一些人说的是“不死的癌症”？

这个病目前为止确实还不能治愈，但病情可以完全控制。现在红斑狼疮的治疗目标就是通过控制疾病活动、减轻症状和预防长期器官损害，减少药物相关副作用，改善患者的生活质量并延长寿命。

红斑狼疮的治疗

在疾病的急性器官损害期，糖皮质激素仍是首选药，因为激素可以很快地降低细胞炎症因子和粘附分子的表达，抑制白细胞进入炎症部位的能力，并干扰白细胞、成纤维细胞和内皮细胞的功能，从而减轻炎症反应。沙白不高兴激素让她增胖，成满月脸，虎背熊腰，因此拒绝使用。其实现在的医学已经明确：长期使用激素对身体各器官的损害更大，因此并不提倡长期使用。如今的激素用法是猛却时间短，经常也就三天高剂量后（剂量也看疾病的严重程度）就开始减量，一般不会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴的剧烈反馈，造成激素紊乱和付作用。一旦病情控制后会逐渐换成抗疟疾的药物羟氯喹做维持疗法（该药因为新冠病毒也曾是网红药）。如果需要快速减持激素剂量，医生会很快在早期的激素疗法期间引进免疫抑制剂。这样的疗法，实际对人体的形象影响已经不太大了。

做为维持药物的羟氯喹普遍能被病人接受。常见的付作用是恶心与腹泄，而且随着时间推移，大部分病人的这种症状能自我缓解，消失。当然要小心该药物长期使用对视网膜可能造成的毒性，所以使用前，要排除视网膜病变，但这个毒性也是与剂量及使用年头相关的，如果小于5mg/kg, 视网膜毒性基本上很少见。如果羟氯喹不能控制红斑狼疮而有复发，那么就要考虑加入免疫抑制剂或者由后者代替了。

免疫抑制剂药物种类不少，怎么选择则要看病人的年龄，症状，及家庭生育计划。有些药物在孕前，孕中都不安全，需要积极使用避孕药。免疫抑制药物的副作用普遍比羟氯喹重，对骨髓，肝，肾脏等多器官都可能有影响，而且也增大了感染的机会，因此要定期复查，同时防范感染，有症状必须随时就医。

另外生物靶向治疗也被用于系统性红斑狼疮的治疗，比较常用的单克隆抗体Belimumab，Anifrolumab, Rituximab直接或间接影响B淋巴细胞的存活与活性，它们能导致B细胞的清除或抑制B细胞活性。另外FDA已批准用于狼疮肾炎的Voclosporin是一种钙调神经磷酸酶抑制剂。还有AlloNK：一种由自然杀伤细胞（NK细胞）制成的疗法，旨在提高针对B细胞的单克隆抗体疗效。

回到沙白的案例，因为狼斑肾炎导致的尿毒症，她不得不面对一周三次的肾透析。这让她觉得自由的翅膀被折断，飞扬的生命被桎梏。

红斑狼疮性肾炎（Lupus Nephritis, LN）是系统性红斑狼疮（SLE）常见且严重的并发症，大约50%的病人会发展至狼疮肾炎。依据肾活检病理的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003年修订的分类标准，红斑狼疮性肾炎分为以下六型：

• I型：最小病变型（Minimal Mesangial Lupus Nephritis）

• II型：系膜增生型（Mesangial Proliferative Lupus Nephritis）

• III型：局灶增生型（Focal Lupus Nephritis）

• IV型：弥漫增生型（Diffuse Lupus Nephritis）

• V型：膜性型（Membranous Lupus Nephritis）

• VI型：晚期硬化型（Advanced Sclerosing Lupus Nephritis）

六型肾炎中，一，二，四型预后一般不错，尤其前二型更好，三，五，六型则普遍预后差，因此为了防止系统红斑狼疮进入狼斑肾炎，早期诊断，早期治疗非常重要。

然而就算是患上了难治性的狼斑肾炎，如今的新药仍让治疗充满了希望，除了上面提到的已经批准的各类药品，更新的CAR-T细胞疗法（诱导深度B细胞清除）也已经在临床实验中，展示了良好效果。今年九月在新英格兰杂志上发表的双抗疗法也很喜人，后者价格比CAR-T便宜又方便很多，原理是双特异性抗体具有两个结合位点，即T细胞CD3位点和B细胞目标抗原。这种结合能激活CD3阳性T细胞，并促使其对靶细胞进行破坏，也就是清除记忆B细胞与浆细胞。

临床实验用上这个双抗的女病人26岁，已经诊断系统性红斑狼疮六年，患有活动性狼斑肾炎，溶血性贫血，大疱皮疹，及多关节炎，尝试过羟氯喹，以及几乎每一种免疫抑制剂，多个单抗都不能充分地控制病情，最后就用上了这个双抗teclistamab, 整个疗程五周，结果六周病情达到完全缓解，生活质量也慢慢回升。

这个病例的效果非常鼓舞人心，说明哪怕是极严重难治的狼斑肾炎都有了新希望。

希望年轻的红斑狼疮患者能够多了解该病在研究和治疗方面的新进展。到目前为止，尽管红斑狼疮复杂多变，但它仍是可控的。关键在于与医生密切配合，做到早诊断、早治疗，有效控制病情，预防并发症的发生。只有这样，才能在保障健康的基础上享受生活，而不是透支生命。

年轻生命的逝去总是让人唏嘘不已，希望这个小文让大家对医学科学更多了解，珍惜生命，珍惜生命过程中遇到的亲情，爱情与友情。

浮生如梦过云烟，

刹那芳华尽成湮。

惜取朝阳初升处，

莫教风烛冷青天。

美国华人执业医师协会(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

美国华人执业医师协会(SCAPE)是成立于2014年的非盈利性的美国华人医师组织。拥有近千名来自全美各地、不同专业的华人执业医师。

网址：www.scapeusa.org

copyright © 2015-2023, All rights reserved
本公告文字与设计受美国版权法保护
欢迎在征得书面同意后全文转发
请勿擅自改编、摘录、转载
违者 SCAPE 保留追究法律责任权利

作者：

徐宇红 - 美国 Veterans Affairs Hospital, Cincinnati

熊丁丁 - 美国 National Children's Hospital, Toledo

审稿：

黄 鹂 - 美国 California Doctors Medical Center

陈雄鹰 - 美国 Alabama Jackson Hospitalist Group

程丽蓉 - 美国 California Kaiser Permanente medical group

主编：

张晓彤 - 美国 Cleveland Clinic