医保与商保协同加速，还有哪些瓶颈有待突破？

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老龄化时代背景下，基本医疗保险与商业健康保险作为社会保障体系中的两大稳定器，其重要性不言而喻。党的二十大报告指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。

在我国，医保、商保协同发展一直是国家推进多层次医疗保障体系发展的重大课题。今年10月份以来，银保信公司、国家医保局等机构先后召开交流座谈会，围绕医保数据赋能商保的建设进展、赋能场景、问题痛点等开展交流研讨。可以看出，在当前医保基金收入增幅放缓、职工医保累计结余呈下降态势的背景下，医保商保的跨界协同正面临着加速发展的历史机遇。

三大发展阶段回顾

根据整体的发展形势来看，医保、商保协同发展大体经历了三个阶段。总体来看，国家医保信息平台建成前为第一阶段，建成后到规范化运行为第二阶段，而面向医保控费，逐步深化改革则为第三阶段。

第一阶段，商保以先发优势协同医保发展。我国商保的发展历史早于医保，1982年，中国人民保险公司试点开办《上海市合作社职工医疗保险》，这是我国恢复保险业务后第一个商业健康保险业务。随后，1998年我国职工医保制度建立，2003年新农合制度建立，2007年城镇居民医保制度建立。这一阶段，商保利用其灵活的经营机制、覆盖全国的网络体系、较成熟的精算分析能力等优势对医保赋能，促进了医保快速提升管理服务能力，这一阶段的主要合作载体是城乡居民大病保险。

第二阶段，医保彰显规模效应。在此期间，医保利用其政策性优势，收支规模迅速扩大，建立起覆盖全国、联通医院、药店等生产流通企业的经办与信息网络，形成全国统一、实时更新的医保大数据，并搭建起强大的监管和风控体系。这一时期，医保利用其庞大的数据、统一的信息网络和强大的监管能力，以及个人账户资金积累为商保发展赋能。在此期间，为了保险行业的规范化有序发展，各监管机构不断出台多份文件政策，有力推动了保险业务的人民性、政治性、规范性发展。在政策的推动下，截止2022年，医保基金收入突破30000亿规模，支出达24597亿元，商保方面，收入达8653亿元，支出达3600亿元。

图1. 2019-2022年医保商保收入支出对比

第三阶段，新形势下医保商保协同发展，联系日趋紧密。随着医保信息网络、全国大数据、政府监管能力的进一步强化，商保机制灵活、竞争性强的优势加快显现，同时，医保基金受新阶段环境影响，逐渐面临收入增幅放缓、职工医保累计结余可支持月数下降的压力。在此期间，财政部、卫健委等多部门相继出台医保控费的相关政策，深入推进集中带量采购和医保支付方式改革，常态化开展国家药品目录准入谈判，持续强化基金监管力度。上述政策的出台在一定客观程度上缓解了商保公司“进入医院监管难、本身议价能力弱、风险管控成本高”的问题，为商业医疗保险合理控费、降低经营压力，营造了良好的医疗服务环境。

各地协同发展的试点案例

近年来，为了加快医保商保协同发展、完善多层次医疗保障体系，各地纷纷做出大量探索实践，开发出与医保相衔接的保障产品，搭建了医疗数据互联互通的数字化平台，并尝试与医疗对接开展“一站式结算”，在进一步减轻群众就医负担方面发挥了积极作用。

惠民保持续迭代

近年来，医保、商保协同发展的主要合作载体为起步于2015年的惠民保产品。由于惠民保对投保人限制较低、价格友好，在多地实现了规模的快速增长，截至2023年，全国共有30省份317个地级市推出了243款惠民保产品，累计参保人次1.68亿，保费收入约190亿元。

与此同时，从消费者直观感受来看，部分地区惠民保仍存在免赔额较高、服务体验欠佳、购买力有待激发的问题。为此，各地为推进惠民保可持续发展，面向支付、产品、服务均开展了有益探索，如：北京、上海等多地率先行动，支持个人医保账户结余资金为本人及家庭成员购买惠民保；在产品设计方面，上海2023年将基础免赔额由原先的2万元降至1.6万元；多地惠民保也在增值服务方面加大覆盖，如“深圳惠民保”包含了癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估六大项免费健康管理服务；同时，一些地方为提升产品吸引力，不断引导商保公司简化理赔程序，如浙江等地推进实现惠民保项目与基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算，有效地缓解理赔的效率问题。

大数据互联互通

在健康数据方面，2021年，国家医保局在全国确定了12个试点城市开展医保个人信息授权查询和使用试点，充分发挥医保数据资源的作用。在试点城市，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，经过个人授权后，可向商业保险公司开放，为群众在办理商保投保、理赔申请手续时提供便利。

通过个人信息授权，参保人申请商保赔付时可以享受“五免”理赔（免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待），大幅降低群众和商保公司的经济成本和时间成本。在核保阶段，江西萍乡、安徽安庆对基本医保参保身份、既往症患病情况等授权信息提供“是或否”的二选一确认，既快速完成投保资格校验，又让参保人的数据“可用不可见”。在理赔阶段，山东济南提供“待办”授权模式，商保机构可向医保系统发起个人医疗费用结算数据获取请求，明确参保人身份、查询起止日期等信息。此外，山东济南和烟台还探索将商保理赔申请环节从事后前置到事中，住院初期，参保人可将就诊信息授权至商保机构，方便机构提供诊中关怀与咨询、诊后理赔等全过程服务。

此外，近期银保信公司在金融监管总局的指导下，以客户信息授权为前提，已分批次推动行业开展医保信息共享平台的应用。据悉，自今年7月份以来，中国人寿、人保健康等首批公司已率先开展了两核系统的试运行工作。

标准化平台搭建

近年来，各大商业保险公司纷纷主动参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作，通过承办基本医保的相关业务进一步提高服务能力、优化保险服务流程，打通经办服务渠道。为此，在医保平台的基础上，部分地区开始尝试建立链接商保综合服务平台以及政商平台的通道，通过规范标准的平台进行数据串联，为两者协同赋能，例如：湖北孝感积极探索医保商保协同发展，打造了“双平台一通道”模式，该模式下，医保和商保各自建立综合信息平台，两平台之间通过规范标准进行对接，在保障医保、商保相对完整独立运行的同时实现数据联通，为理赔管理、结算管理、信息管理三方面提供赋能。

图2. 孝感市“双平台一通道”建设思路

“一站式”理赔结算

围绕客户最为关注的理赔环节，济南、大连、南京、苏州、上海等多地陆续开展尝试，值得一提的是，上海已在近期实现了公立医院一站式直赔的落地。

7月26日以来，在上海医保局、上海金融监管局、上海保交所的推动下，太平洋健康险、中国人寿作为第一批商保公司，与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等首批12家三甲医院正式开始“医保+商保”的直赔运行，“医保+商保”的一站式结算在沪正式落地。这意味着，未来既有医保、又购买了商保的患者，可在上海这12家公立医院就诊后，完成“医保+商保”的一次性秒级报销理赔。

现存的瓶颈问题

目前，医保与商保协同虽然在经办业务、各类医疗费用补充业务、风险管控等方面有所尝试，但在协同发展的广度深度、规范性、市场化方面仍存在着一定的瓶颈。

协同合作有待深化

医保、商保的协同合作仍有待加深。从过往的合作来看，政府往往只倾向于购买商业保险公司流程化的医保费用审核、报销等后端理赔经办服务，对于保险公司的精算、核保、健康管理等核心专业技术的应用需求相对较少。未来，医保基金可依托自身健康大数据，充分利用商业保险公司的风险管理优势，在定价、控费等领域逐步深化合作。

业务规范性有待加强

各地的协同业务多是通过招投标方式进行购买，但由于医疗保险业务的特殊性，往往造成招标过程中缺少标准化的依据，随意性较大。过往的个别招标设计缺乏对招标方和投标方的对等约束，更多强调对投标方的单方制约，对招标方的应尽义务关注不够，导致许多商保公司在中标后投入大量资源，但受限于经办管理费用有限、盈利模式尚未跑通等问题，往往是亏本赚吆喝，后续服务的持续性往往难以保证。

产品市场化有待提升

当前，虽然惠民保一定程度上体现了商保对医保的补充，但各地惠民保业务的市场化水平仍有待提升。受限于产品问世时间较短、理赔数据有限，惠民保产品的核心要素如费率、保障内容等方面高度相似，产品险种缺少个性化、多样化设计，相似度极高，绝大部分保障的范围有限且精准性不够、公平性不足，导致面对各地差异化的就医状况和公共医疗保障状况时，不利于市场扩容发展，同时，长期来看，商保公司面临的潜在赔付风险也不容忽视。

在新的经济社会环境下，医保发展必然由过去快速扩张转向以内涵式发展为主，把握好商保优势，深化医保商保协同正逢其时。

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