70岁大妈未按时复查，四肢开始出现奇怪的“皮疹”……这次差点难倒她的主治医生！

她这次来就诊，并不是为了复查INR，而是觉得自己“过敏”了。

来源 | 医脉通

作者｜王玉伟

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“INR 2.3，继续每天3mg 华法林 ，下个月再来查吧。”两个月前，心内科医生王乂对张大妈这么说。

随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的广泛应用、集采降价，华法林的应用越来越少，有专家称更新一代的口服抗凝药XI因子抑制剂出血风险更低，有望在抗凝领域带来新的革命。

但是张大妈却无法享受NOAC带来的“福利”，如何讲？

张大妈今年70岁，患有“风湿性心脏病、 二尖瓣狭窄 、 心房颤动 ”，并于20多年前行“二尖瓣机械瓣置换手术”，不得不长期服用“华法林”治疗，需要每月复查“INR”并调整药物用量。

张大妈感觉不公平，就好比在手机遍地的时代她还得使用固定电话。

病当如此，这也没有办法。

接受心脏机械瓣膜置换、或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者均应使用华法林进行抗凝治疗；瓣膜反流、生物瓣膜、瓣膜成形术后等其他瓣膜疾病的房颤患者可选择NOAC。

什么，你问具体原因？

回答就是循证医学证据不足。

RE-ALIGN 研究评估了机械瓣膜置换术后房颤患者使用达比加群的有效性和安全性，由于达比加群组发生血栓栓塞和出血事件显著增加，研究提前终止；INVICTUS研究显示，在风湿性心脏病（82%合并中重度二尖瓣狭窄）合并房颤的患者中，应用华法林的主要心血管事件风险发生率显著低于 利伐沙班 。

所以，使用华法林虽然存在诸多不便，但还是无法被NOAC全面取代。

嗯，就像你们办公室还在使用固定电话一样。

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不过，张大妈并没有在下个月如期复诊，她觉得自己已经使用华法林20多年，用药经验极其丰富，尤其是最近几年华法林的用量就没调整过，INR一向稳定，自己没必要每个月都来查血。

等到张大妈再找到王乂时已经是两个月之后，她这次来就诊，并不是为了复查INR，而是觉得自己“过敏”了。

原来，张大妈长期 睡眠障碍 ，她在上次查完INR后去了“临床心理科门诊”，被诊断为“焦虑状态”，并服用“ 舍曲林 、 阿普唑仑 ”治疗。服药伊始并没有不良表现，睡眠障碍等症状均得到了改善，但是最近两周，张大妈的四肢开始出现红色“ 皮疹 ”，下肢更为明显。

张大妈觉得自己肯定是“过敏”了，便找到王乂，希望他能给开点抗过敏药物。

王乂查看了张大妈的“皮疹”，立刻意识到事情不妙。

这些“皮疹”并没有隆起于皮肤或脱屑，按压也不褪色，也没有引起患者瘙痒症状，这不像是过敏反应，更像是皮下出血！

王乂二话没说，先让张大妈查INR。

不久，王乂就接到了检验科的危急值报告：INR 9.4！

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王乂告知张大妈停用华法林，立即安排 维生素K1 肌注，同时开始思考INR升高的原因。

难道是华法林服用过量？张大妈连忙否认，自己还是坚持每天服用华法林3mg，绝无过量服药。

难道是老鼠药中毒？张大妈说自己家里也没老鼠，不会接触老鼠药。

难道是药物相互作用？王乂知道，心内科常用的“ 胺碘酮 、 普罗帕酮 、 维拉帕米 、 氨氯地平 、 阿托伐他汀 ”可以导致INR升高；抗生素或抗真菌药物可能影响华法林使用者的INR水平，应在开始或停止使用任何抗生素或抗真菌药物时监测INR；使用 阿司匹林 等药物可增加出血风险，但不影响INR水平。

张大妈最近才用过的药物只有阿普唑仑和舍曲林，王乂对这两种药没多少印象，于是，他在医院his系统的用药版块打开了华法林的说明书。

华法林的说明书真是内容详尽，单“药物相互作用”一段竟然有将近两千个字。

王乂把这段内容复制到word文档中，用“查找”功能搜寻上述两种药物名称，竟然全部在列！

阿普唑仑，属于“CYP3A4抑制剂”，有可能通过增加华法林的暴露量来增强华法林的活性，导致INR增加！

舍曲林，属于“5-羟色胺再摄取抑制剂”，5-羟色胺参与帮助血小板聚集止血工作，属于“出血风险会增加”的药品！

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既然找到了INR升高的原因，我们应该如何使用华法林，又如何应对华法林使用期间出现的这种问题呢？

近年来的指南、共识都建议在INR稳定后每月（或4周）复查1次。

但是，华法林启动后应如何监测INR，指南共识们却给出了“每周一测、每日一测、三天一测”的不同建议：

2019年《心房颤动基层诊疗指南》建议华法林起始剂量为1-3mg/d，稳定前应数天至1周监测1次；2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》建议华法林启动后每天检测1次INR（是的，你没有看错，是“每天监测1次”）；2024年《老年心房颤动诊治中国专家共识》建议，华法林起始剂量为每日1片，用药前须测定基础INR，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量。

具体启动方案，还需要各位同道根据患者情况个体化选择。

如INR不在目标范围内，可升高或降低原剂量的10%-15%，《心房颤动基层诊疗指南》中华法林剂量调整标准见表1；如在华法林使用期间，出现INR明显升高的情况，《心房颤动诊断和治疗中国指南》也有处理意见，见表2。

表1 华法林剂量调整标准

表2 INR明显升高时华法林剂量调整标准

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在张大妈接受“停用华法林、肌注维生素K1”治疗后6小时复查INR并无显著下降，于次日复查INR降低至3.4，第三日复查INR降低至1.9，并重启华法林治疗；一周后，皮肤瘀斑显著消退，仅留下部分色素沉着。

影响华法林的药物、食物有很多，实在记不住就常查说明书吧！

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南[J].中华心血管病杂志,2023,51(6):572-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221.

[2] 中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会.老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J].中华心律失常学杂志,2024,28(2):103-124.DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20240130-00012.

[3] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.心房颤动基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(6):465-473.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20191118-00838.

责编｜米子 亦一

封面图来源｜视觉中国

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