肌酸激酶飙升之谜——横纹肌溶解症

作者|刘小柳，邬文燕，庄素娟

单位|深圳市罗湖医院集团医学检验实验室

前言

肌酸激酶是一种主要存在于骨骼肌、心肌及平滑肌中的酶，当这些肌肉组织发生炎症、损伤或坏死时，肌酸激酶会从细胞内释放出来，进入血液循环，导致其在血液中的浓度显著升高。当肌酸激酶飙升数倍或大于1000U/L，结合患者的临床表现，可能是横纹肌溶解症的一个重要信号。

案例经过

正值忙碌的小夜班，一个异常的生化结果（肌酸激酶CK：＞40000U/L）让人紧张起来，肌酸激酶水平远超正常范围，难道是:心脏疾病？骨骼肌疾病？还是？

Mb：3000ng/mL↑；CK-MB质量法：57.20 ng/mL↑；

CREA：104 umol/L↑；肾小球滤过率：86.7 ml/min↓；

LDH：2033 U/L↑；ALT：207 U/L↑；AST：1016 U/L↑；

以上显示患者肾功能、肝功能结果异常。

(本科室性能验证CK可报告范围：0-40000U/L)

患者尿常规检查：尿隐血3+，潜血阳性，但红细胞数量少，提示可能存在肌红蛋白尿。

带着上述疑问，我们立即查阅患者病例：24岁男性患者，急性起病。因“肌肉酸痛3天，血尿1天”入院。患者近3天剧烈运动后出现肩部肌肉、胸部肌肉、下腹部肌肉酸痛，于活动时加重，休息时缓解，1天前力量训练2小时后，上述肌肉酸痛同前，昨晚开始出现全程肉眼茶褐色尿，自诉尿量较前减少，24小时尿量约750mL。

同时体格检查三角肌、胸肌、下腹部肌肉压痛；腹软，下腹部肌肉无力、压痛，无反跳痛，双侧中、上输尿管无压痛，双侧肋脊点无压痛，双肾区无叩痛；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

案例分析

患者高强度运动，尤其是当身体未能充分适应这种训练强度时，会导致肌肉纤维承受过大的机械应力，造成肌肉细胞膜的破坏。这不免让我们联想到了：横纹肌溶解症？

横纹肌溶解症是一种医学症状，会因为肌肉组织被破坏，肌细胞内成分进入血循环而引起。这一过程会对肾脏造成影响，并可能会造成肾衰竭，甚至死亡 ，同时还需要与心脏疾病、肌炎、溶血等鉴别诊断。

患者起病时间短，有明确诱因，考虑肌炎可能性不大。肌钙蛋白正常，心电图正常，考虑冠心病可能性不大。血红蛋白正常，胆红素正常，无溶血。

横纹肌溶解症的常见表现包括肌肉疼痛、感觉无力和浓茶样或酱油样尿，甚至可能尿量减少，也可能有肌肉僵硬、肿胀或痉挛。以大腿、肩部及腰部、小腿的肌肉疼痛最显著。有50%以上的患者可能并没有上述肌肉方面的症状。较严重的患者会出现全身不适、发热、心动过速、恶心、呕吐等症状，甚至神志也会不正常。

综上所述：患者青年男性，急性病程，临床主要表现为剧烈运动后肌肉酸痛，解茶色尿，肌酶升高，以CK、肌红蛋白增高为主，尿常规:尿隐血3+，尿蛋白2+。血肌酐升高，肾小球滤过率下降，肝功能异常，以AST增高为主。考虑为横纹肌溶解症、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、肝功能不全。

案例讨论

横纹肌溶解症(Rhabdomyolysis)是一种严重的肌肉损伤病，其独在于显著特征肉细胞的破裂并释放出大量的肌红蛋白和肌酸激酶等重要成分[1-2]。这些释放出的物质会进一步对肾脏功能造成破坏性影响，从而诱发肾衰竭以及其他一系列并发症的发生。

【发病原因】

【临床表现】

【诊断与实验室检查】

横纹肌溶解症诊断标准主要包括临床症状、实验室检查和影像学检查的综合评估，临床症状如肌肉疼痛、无力、肿胀和茶色尿是诊断的重要线索，而实验室检查如肌酸激酶（CK）、肌红蛋白、尿液分析、电解质检测、肝肾功能检查和影像学检测确诊的关键指标。

1.肌酶水平测定：

肌酸激酶(CK)：它是一种酶类蛋白质，由393个氨基酸组成，分布在骨骼肌、心肌和平滑肌等组织中。它的主要功能是在能量代谢过程中，催化肌酸磷酸转化为ADP和磷酸肌酸，从而释放出能量供肌肉收缩使用。

因此，肌酸激酶是横纹肌溶解症最敏感的指标之一，当肌肉组织受到损害时，CK会快速释放到血液中，导致血清CK水平显著升高。尽管尚未设定一个明确的临界值来明确判断为横纹肌溶解症，但通常认为如果CK水平超过正常值上限的5倍或大于1000U时，且结合患者的临床表现，如肌肉无力、肌肉疼痛等，可能是横纹肌溶解症的一个重要信号。

乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase，LD或LDH)：主要存在于心肌、肝、肾、骨骼肌和肺等组织中，也是肌肉损伤的标志物之一，但其特异性不如CK，LDH升高可辅助诊断横纹肌溶解症，但需注意与其他引起LDH升高的疾病相鉴别。

2.肌红蛋白测定：

血清肌红蛋白(Mb)是肌肉损伤后释放入血液的一种主要蛋白质。除了揭示肌肉损伤的程度外，血清肌红蛋白还可能导致肾小管的堵塞，从而诱发急性肾衰竭的发生。因此，检测血清肌红蛋白的浓度对于评估病情的严重性和预测可能出现的并发症具有关键的作用。

3.尿液分析：

尿色：横纹肌溶解症患者常出现肌红蛋白尿，尿液呈浓茶色或酱油色，是诊断该病的重要线案之一。

尿蛋白：呈阳性

尿隐血：呈阳性，镜检无明显红细胞。

4.电解质检测：

钾：横纹肌溶解时，细胞内钾大量释放入血，可导致高钾血症，严重时可危及生命。因此，密切监测血钾水平对于预防和治疗高钾血症至关重要。

磷和钙：也可能因肌肉损伤而出现高磷酸血症、低钙血症。

5.肾功能指标:

尿素氮和肌酐：是评估肾功能的常用指标，横纹肌溶解症时，由于肌红蛋白等物质的肾小管堵塞和/或急性肾损伤，BUN和Cr水平可能升高，提示肾功能受损。

6.肝功能指标:

部分横纹肌溶解症患者可能伴有肝功能异常，如转氨酶升高等。

7.影像学指标

核磁共振(MRI)和CT可变现为受损部位均质性改变和信号加强。

横纹肌溶解的实验室检查主要包括肌酸激酶（CK）、肌红蛋白、尿液分析和肾功能检查等。这些检查不仅有助于确认诊断，还能评估病情的严重程度和监测治疗效果。通过综合分析这些实验室指标，临床医生可以准确判断横纹肌溶解的病情，并制定相应的治疗方案，从而改善患者的预后。

案例总结

随着公众对运动促进健康认知的深化，越来越多的人投身于体育锻炼。然而，部分人在盲目提升运动强度之际，也无形中增加了横纹肌溶解症的患病概率。一旦遭遇与运动相关的横纹肌溶解症，早期识别与及时介入便成为规避严重后果的核心所在。在治疗开始，充分补液能显著减轻病情，对于防范急性肾功能衰竭及优化预后具有举足轻重的意义。

参考文献

[1]Cabral BMI, Edding SN, Portocarrero JP, Lerma EV. Rhabdomyolysis. Dis Mon. 2020 Aug;66(8):101015. doi: 10.1016/j.disamonth.2020.101015. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32532456.

[2]Baeza-Trinidad R. Rhabdomyolysis: A syndrome to be considered. Med Clin (Barc). 2022 Mar 25;158(6):277-283. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2021.09.025. Epub 2021 Dec 3. PMID: 34872769.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼