26岁查出“甲减”、库欣综合征，还有心衰！真凶竟是这种常用药物……

*仅供医学专业人士阅读参考

新的案件来了~

撰文：王玉伟、金迪

虽然事务所近期业务冷清，我照例七点来到事务所，习惯性的打开习惯性空荡荡的邮箱。然而今天的邮箱让我有些不习惯，里面有一封信。

我立刻打开信件，“侦探您好，我是一名26岁的小伙，最近突然得了心力衰竭，一活动就喘，只能寄信委托，请帮帮我查明真相……”

看到委托信，我顿时有了精神，溜进事务所，在门口挂上了“有事外出”的牌子，坐在办公桌后，仔细阅读委托信。

案情速递

信件主要内容

我从 小就很胖，虽然运动能力不行，但学习成绩不错，我喜欢推理，常把自己比作赫尔克里· 波洛，所以大家都叫我“波仔”。

我把大多数时间投 入到学习中，疏于锻炼，考上了心仪的大学，但体重也逐步增加， 现在一活动就喘。我当时想，可能是我太胖了，但是父母也胖，遗传的我也没办法。

再后来，又出现了便秘、皮肤色斑，这才想去检查看看。

先查出了“甲减”，药物治疗效果并不好，再检查发现类固醇超标，说是库欣综合征。

这我就纳闷了，为 什么运动员可以服用类固醇来增加肌肉量，我类固醇多了就光长 肥肉？

接下来就是越查 越害怕，我脑垂体上长了一个瘤，得开刀切了去，这是肥胖、乏力等一系列疾病的 根源。

两个月前，我鼓起勇气 做了手术，术后吃药治疗，但我还是感觉乏力，喘得越来越 厉害。

再去检查， 这个结果让我万万没想到，竟然是心力衰竭！

我才26岁啊，为什么会得老年人的病啊......

我按照信末的地址，来到了波仔家里，开门的是波仔的父亲，波仔躺在一个特大号的床上，上身被垫起，身躯庞大，他的母亲焦急的陪在身边。 我感叹道，这一家三口的体重能顶我家祖孙三代，也是这种遗传的肥胖让他延误了病情。

我坐在波仔的身旁，一番简单的介绍之后，便切入正题。

根据信中描述，波仔患者有“垂体腺瘤伴中枢性甲状腺功能减退、库欣病”，两个月前手术切除垂体腺瘤，目前正在接受氢化可的松20mg/天的维持治疗，最近3周出现呼吸困难，被怀疑为心力衰竭。

“体温正常，血压正常，心动过速、呼吸过速，氧饱和度97%。典型的库欣病容，面部痤疮、满月脸、水牛背、腹型肥胖、上肢和腹部明显的条纹。”我一边检查一边说。

波仔的母亲在旁补充道：“波仔一直是个好孩子，喜欢读书、学习，从来不抽烟、不喝酒、不吸毒，也不外出旅游，我们家里除了胖，没什么遗传病。”

“您提供的信息非常重要。”我继续检查，“无颈静脉扩张，双肺底啰音，心率和节律正常，无杂音、摩擦音，双侧下肢水肿，指甲有黑色素沉积。波仔，不要紧张，通过初步检查，我也认为你有左心衰竭。但是心衰只是一个结果，更重要的是探明导致心衰的原因。现在我只有病史和查体，线索不充分，无法形成强有力的证据，我需要你的配合，咱们现在就要动身做一些检查。”

受限于波仔肥胖的体型、喘憋的症状，收集线索的过程并不顺利，一番努力过后，收集了以下线索，足以让我进行推理。

·线索汇总·

胸片：心脏肥大，肺血管充血，提示充血性心力衰竭。

胸部CT增强扫描：肺血管充血、水肿，左上叶局灶性实变，左肺野空化病变，双侧胸腔积液，左上肺活检显示为非特异性炎症和纤维化（图1）。

经超声心动图：双房大、左室大，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，心室厚度正常，严重左室功能障碍和弥漫性运动减退，左室射血分数严重减低（图2）。

经食管超声心动图：未见赘生物、血栓或卵圆孔未闭。

心脏MRI：EF 18%，左心室舒张末内径69mm，舒张末期左室容量298ml（正常52-195ml），收缩末期左室容量245ml（正常13-72ml），未见心肌纤维化或瘢痕的证据（图3）。

造影：左室造影发现严重的左心室功能障碍，未发现冠状动脉疾病，未见主动脉功能不全。

心电图：窦性心律。

呼吸道和肠道病毒病原检测、免疫学指标阴性。

图3 心脏MRI

◉案件的所有线索全部集齐，大家不妨停顿一下，自行推理一下呢？谜底就在下文了~

深入解析

面对听众期待的目光，我开始了自己的推理：“不要紧张，比你想象的要好一些。”

波仔弱弱地询问道：“心衰？”

我说：“是的，胸片、CT提示充血性心力衰竭，彩超及MRI提示EF减低，心力衰竭是可以确定的。正如我之前所说，心力衰竭只是一个结果，我们要找到的是原因。”

“扩心？”

“左心室扩大、弥漫性运动减低，这种改变像是扩张型心肌病，但扩张型心肌病作为原发性心肌病，诊断前必须排除所有继发性的心肌扩张，我们要像艾勒里·奎因一样推理。”我列出了一个清单：

·排除诊断·

1.冠状动脉没有病变，排除缺血性心肌病。

2.病原检测阴性，排除病毒性心肌炎。

3.没有心尖部气球样膨胀，没有应激因素，排除Takatsubo型心肌病。

4.没有家族史和心电图改变，排除遗传性心肌病和通道病。

5.没有饮酒史，排除酒精性心肌病。

6.免疫学指标阴性，排除狼疮性心肌炎等自身免疫病。

7.肺部CT结果可排除结节病。

8.心脏MRI正常排除心肌淀粉样变。

“都排除了 。”波仔的声音有些失望。

“不，还有一种可能！”答案呼之欲出！

亲爱的读者朋友们，你们知道最终诊断是什么吗？

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责任编辑：小林

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