【焦点】DRG/DIP付费下医院的五大质控措施

在 DRG/DIP 支付方式改革的大背景下，医院面临着诸多挑战，既要提高医保结算 “控费降本、提质增效”，又要分担 “通缩贬值” 财务压力。为实现医院高质量可持续发展，以下五大内控措施至关重要。

一、算清 DRG/DIP 覆盖率，推动 “开源”

DRG/DIP 付费下，医院首先要通过对本院及科室所看病种与区域 DRG/DIP 比较，算清覆盖率。计算公式为：DRG/DIP 覆盖率 = 本院(科室)DRG/DIP 病组数 / 区域 DRG/DIP 病组数 ×100%。结合三级公立医院等级评审要求，核算 ICD-10、ICD-9-CMI3 覆盖率，分析医院学科病种能力的不足。对于不能诊治的病组，应加强学科建设，提高医疗服务能力，调整病种结构，增加医疗服务广度，实现 “开源”。

二、算清 DRG/DIP 预算收入与医保盈亏账，合理 “控费”

DRG/DIP 付费犹如给每个病组设置了收入封顶线。医保资金有限性决定了医院实际医疗费用消耗与医保结算比例的多少，进而影响医院的补偿。DRG/DIP 预算收入 = DRG/DIP 病组数量 ×DRG/DIP 权重 / 分值 ×DRG/DIP 费率 / 点值 × 机构系数。其中，DRG/DIP 病组数量和高低权重 / 分值病组占比结构医院可以控制，而 DRG/DIP 费率 / 点值和机构系数不可控。因此，医院应加强对病组数量与高低权重 / 分值病组占比结构的内部控制，提高效益。DRG/DIP 医保盈亏 = DRG/DIP 实际医疗费用 - DRG/DIP 预算收入。通过医保盈亏核算，为医院合理控费提供参数。

三、算清 DRG/DIP 成本账及盈亏账，实现 “降本增效”

DRG/DIP 付费下，不仅要算清医保盈亏账实现控费目的，更要算清医疗成本账，分析真实的医疗盈亏，为 DRG/DIP 病种价值管理提供数据支持。病种价值管理包括临床价值(RW/CMI 值)、医疗附加值(医疗盈亏)、社会价值(病种聚合度)、患者价值(患者自付水平、患者满意度)。开展 “波士顿” 四象限综合分析，确定 “战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”，为学科建设、病种结构调整及绩效考核提供参考依据。

四、提高病案首页质量，“入对组”

病历首页质量在 DRG/DIP 付费和绩效国考中都非常重要，7 个国考指标来源于病历首页。加强病历首页内部控制的主要方法有：加强对病案管理人员的培训，确保熟悉 DRG/DIP 付费规则，准确为患者分配合适的病例组;加强对病案质量的审核，确保病历首页信息的准确性和完整性;诊断清入对组，合理选择主要诊断和次要诊断，不能为获取较好医保结算补偿而无诊疗记载下诊断;建立完善的内部考核机制，将 DRG/DIP 付费与医务人员绩效考核相结合，调动积极性，提高病历首页质量，促使关注医疗成本，提高医疗服务效率。

五、加强 DRG/DIP 信息化建设，支持内部控制 “智能化”

DRG/DIP 基于大数据分析原理的付费机制，对医疗数据的分析与应用提出了新挑战，对医院风险管理能力提出了更高要求。医院需加大信息化建设，借助大数据分析技术，深入挖掘病案数据中的信息，实现医疗资源合理配置、提高医疗服务质量、降低医疗成本、提高医院效益。在信息化建设中，通过智能化建立健全内部控制风险管理体系，对病案数据、临床路径等进行实时监控和分析，提前采取措施降低医疗风险，保障医疗安全。

面对 DRG/DIP 支付方式改革，医院只有强化内部管理，有效防止资源浪费和流失，才能提高医保结算效率，确保持续健康发展。

信息来源：DRG集思汇

信息采集：卫健君

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