射血分数轻度减低或保留心衰患者中使用ARNI发生低血压情况

背景：

低血压是沙库巴曲缬沙坦（ARNI）一种的潜在不良反应，但在射血分数轻度降低（HFmrEF）和保留的心力衰竭(HFpEF)患者中，关于ARNI相关低血压的预测因素和影响的数据十分有限。本研究通过HFpEF患者ARNI与ARB全球结局的前瞻性比较试验（PARAGON-HF），分析ARNI相关性低血压的预测因素、低血压后的临床结果及LVEF与低血压发生率的关系。

方法：

PARAGON-HF试验是将慢性心力衰竭（LVEF≥45%）患者随机分配至ARNI或缬沙坦组。低血压被定义为研究者报告的收缩压<100 mmHg。使用Cox模型评估低血压的预测因素。使用泊松回归模型估计治疗、LVEF、低血压发生率和临床结果之间的关系。

结果：

共4796名患者纳入分析，637名（13%）出现低血压，ARNI组的低血压发生率更高（P < 0.001）。记录低血压后，患者心血管死亡和心衰住院总风险（校正后RR：1.63；P < 0.001）和全因死亡（校正后 HR：1.62；P <0.001）更高。LVEF可修饰ARNI与低血压风险之间的关联（P相互作用= 0.019），如LVEF≥60%的患者ARNI治疗发生更高比例的低血压事件。

结论：

与缬沙坦相比，射血分数较高的患者接受ARNI治疗发生低血压风险增加。由于在HFpEF或HFmrEF患者中ARNI的推荐级别不高，因此在LVEF≥60%的患者中ARNI使用弊明显大于利。如果这类患者没有高血压，需谨慎使用ARNI。

心语点评：

在PARAGON-HF的这项研究中，LVEF较高是发生低血压的独立预测因素。低血压与死亡率和不良CV结局的风险显著增加相关。然而，无论是否存在与治疗相关的低血压，ARNI与缬沙坦的效果是一致的。值得注意的是，与单独使用缬沙坦相比，在使用ARNI治疗的患者中，较高的基线LVEF与更高的低血压风险和临床疗效降低相关。这些数据进一步表明，ARNI相关低血压在LVEF较高的患者中尤为突出。从病理生理学的角度来看，与HFrEF相比，HFpEF患者ARNI全身血管舒张可能导致更大的全身动脉压的降低。此外，患有HF和“超正常”LVEF的患者心脏尺寸较小，左心室舒张功能增强硬度，这可能会使他们特别容易发生预负荷变化。然而，这些受试者有更大的左心房容积。患者拥有正常或超正常LVEF似乎不仅导致ARNI容易出现低血压，同时在减少心力衰竭方面没有临床获益。这些数据强化了在HFrEF患者中使用ARNI具有明确获益。

然后，该研究存在一定局限性。首先，这是一项事后分析，证据等级有限。其次，研究者报告SBP<100mmHg，但未报道低血压发生相关的时间、严重程度和相关症状。同样，也没有收集关于低血压发作后所采取的具体临床行动的数据，包括伴随的背景治疗的潜在变化，如利尿剂或降压药。

参考文献：

Foà A, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Sacubitril/Valsartan-Related Hypotension in Patients With Heart Failure and Preserved or Mildly Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024;83(18):1731-1739.

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：北一心语

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