听汪年松教授支招：从容应对SGLT2抑制剂治疗后一过性eGFR下降

前 言

大量RCT研究已证实钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）改善心肾结局的疗效，但由于临床医生对SGLT2i治疗后一过性估算的肾小球滤过率（eGFR）下降的顾虑，使其在临床中的应用受到影响[1]。因此有必要深入探讨应用SGLT2i后一过性eGFR下降和远期肾脏获益的联系。

在此背景下，上海交通大学医学院附属第六人民医院的汪年松教授研究团队近期在Chinese Medical Journal（影响因子：7.5分）发表了一篇题为“Estimated glomerular filtration rate dip at sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor initiation: Implications for practice in chronic kidney disease” 的综述文章，围绕这一话题进行了探讨。

立足循证，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%兼具安全性和远期获益

应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%不增加AKI风险

在具有里程碑意义的肾脏结局试验中，尽管常观察到应用SGLT2i后一过性eGFR 下降[2-4]，但eGFR下降幅度均较小，多在3-5 mL/min/1.73㎡范围内或是eGFR自基线下降＜30%，并且通常是可逆的。具体来说，在SGLT2i开始治疗2-4周后eGFR达到最低点，随后在3-9个月内，eGFR缓慢上升逐渐恢复到治疗前水平[3,5,6]。

需明确的是，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＞30%相对罕见，在EMPA-REG OUTCOME研究中，仅有1.4%的恩格列净使用者报告eGFR下降＞30%；在CREDENCE研究中，仅有4%的卡格列净使用者报告eGFR下降＞30%[2,5,6]。与未使用SGLT2i的患者相比，这一小部分eGFR下降＞30%的患者肾脏相关不良事件的发生风险略有增加。在这种情况下，SGLT2i应暂时停用，直到eGFR恢复至基线水平。

此外，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%不增加急性肾损伤（AKI）风险，甚至可能会降低AKI的发生风险。真实世界相关证据表明，在接受SGLT2i初始治疗的患者中，AKI发生风险并未增加[7-9]。

综上所述，现有证据表明，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%不增加AKI风险。基于此，汪年松教授在综述中指出，除非初始治疗一过性eGFR 下降＞30%，否则临床医生不应直接停用SGLT2i治疗。

应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%可能预示着更好的远期获益

应用SGLT2i后eGFR一过性下降是血流动力学的结果，对于肾脏可能具有保护作用。最近的研究表明，SGLT2i可以通过触发管-球反馈机制，引起入球小动脉收缩和出球小动脉扩张，进而降低肾小球内压力，该过程虽然引起短暂的eGFR下降，但长期而言有利于肾功能的保护[6]。在一项大型肾脏结局研究中，与2周内eGFR下降不太明显或eGFR升高的患者相比，SGLT2i起始治疗2周后eGFR下降＞10%的患者长期eGFR下降速度更慢[3,10]。综上，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%可能预示着长期的肾脏保护获益。此外，在晚期慢性肾脏疾病（CKD）患者中，SGLT2i治疗的长期保护获益则更多地来自于改善代谢途径等血流动力学以外的机制。

因此，以上临床证据提示，对于应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%的患者，不用过分担忧AKI风险，相反这一现象可能预示着更好的远期获益。

依托指南，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%无需停药

鉴于SGLT2i明确的肾脏保护作用，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2024年最新发布的《CKD评估与管理临床实践指南》（以下简称“2024 KDIGO指南”）推荐：对于eGFR≥20 mL/min/1.73 ㎡的CKD患者，无论是否存在糖尿病，建议使用SGLT2i和肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为一线治疗药物[11]。

2024 KDIGO指南同样指出，应用SGLT2i后一过性eGFR下降常见但安全性良好，在开始启用SGLT2i治疗后即使eGFR＜20 mL/min/1.73㎡以下，也应继续使用。这种eGFR下降通常是可逆的，因此不需要停止SGLT2i治疗，除非患者出现不耐受或开始肾脏替代治疗[11]。在大多数情况下，这种eGFR下降状态的持续时间短暂，并且最终可以通过自主调节血流动力学的机制使eGFR不再下降。因此一过性eGFR下降＜30%在临床预期范围内，其不应作为停用SGLT2i的依据。

基于以上循证证据和指南推荐，汪年松教授在综述中明确指出，应用SGLT2i后eGFR下降<30%的患者无需增加监测频率，以免增加不必要的医疗负担。对于药物（如RASi或SGTL2i）治疗后eGFR下降＞30%的罕见患者，应排除导致这一现象的可能原因，包括全身性疾病，如感染或隐匿性出血，或者使用可能影响肾功能的新药物。其他需要密切监测的情况包括存在血容量不足风险的患者，如应用大剂量利尿剂治疗的老年患者[12]，以及存在AKI或晚期CKD病史的患者。

不仅如此，与2024 KDIGO指南推荐保持一致，我国最新临床指南/专家共识也建议，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%无需停药，但需监测eGFR水平变化（表1）[13,14]。

表1 中国指南/专家共识对于应用SGLT2i后一过性eGFR下降的推荐意见[13,14]

最后，这篇综述强调，应用SGLT2i后一过性eGFR下降并不意味着SGLT2i肾脏保护作用的减弱，也与肾脏不良结局事件无关，反而提示患者远期良好的肾脏保护作用。因此启动SGLT2i后eGFR一过性下降无需直接停药，除非eGFR下降幅度超过基线的30%，在这种情况下，需要进一步监测。

专家总结

汪年松教授

这篇综述从安全性、远期获益以及指南推荐深入分析了“SGLT2i应用后一过性eGFR下降”的问题，目的是为了帮助临床医生走出“困境”，让SGLT2i这类药物更好地应用于临床实践。

SGLT2i应用后一过性eGFR下降的幅度通常＜30%，在此范围内，未对AKI发生风险产生不良影响，相反其与AKI风险降低有关。因此，eGFR下降幅度在30%以内，我们可能无需过分担忧AKI风险的问题而停用该药；对于eGFR下降幅度＞30%这一极少部分患者，可以暂时停用SGLT2i，直到eGFR恢复至基线水平。

SGLT2i应用后一过性eGFR下降与长期的肾脏保护作用并不矛盾。SGLT2i对CKD的肾脏保护机制包括修复“管球反馈”，这一机制可以降低肾小球内压，引起血流动力学相关eGFR下降，但其与肾单位丢失无关。经历一过性eGFR下降的患者的肾脏保护获益未受影响。

循证证据指导临床实践， 2024 KDIGO指南明确指出，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＜30%常见但安全性良好，不需要停止SGLT2i治疗，除非出现不耐受或开始肾脏替代治疗。国内的指南/专家共识的推荐意见与其保持一致。

综上，应用SGLT2i后出现一过性eGFR下降＜30%兼具良好的安全性和远期获益，临床医生无需舍本逐末，建议在与患者充分沟通的基础上，遵循指南建议长期维持应用SGLT2i；下降＞30%的罕见情况应查找原因积极应对。需要指出的是，目前应用SGLT2i后一过性eGFR下降与AKI风险、远期获益关联的证据大多集中在RCT研究，未来还需要在更多的真实世界研究中进行探讨，从而更好地指导临床实践。

专家简介

汪年松 教授

• 上海交通大学医学院附属第六人民医院肾脏科主任

• 博士、主任医师、二级教授、博士生导师

• 上海市领军人才、 国务院政府特殊津贴专家

• 上海医学会肾脏病分会主任委员

• 中华医学会肾脏病分会常委

• 中国中西医结合肾病学会常委

• 中国医师协会肾脏病分会常委

• 中国医疗器械行业协会血液净化分会主委

• 中国医院管理协会血液净化分会常委

• 世界华人肾脏病学会常委

• 上海医学会理事

• 上海医院管理协会血液净化分会副会长

• 上海医师协会内科分会副会长

调研问题

参考文献：

1. Heerspink HJL, Cherney D, Postmus D, Stefansson BV, Chertow GM, Dwyer JP, et al. A pre-specified analysis of the Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial on the incidence of abrupt declines in kidney function. Kidney Int 2022;101:174-184.

2. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295-2306.

3. Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020;383:1436-1446.

4. The Empa-Kidney Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023;388:117-127.

5. Kraus BJ, Weir MR, Bakris GL, Mattheus M, Cherney DZI, Sattar N, et al. Characterization and implications of the initial estimated glomerular filtration rate 'dip' upon sodium-glucose cotransporter-2 inhibition with empagliflozin in the EMPA-REG OUTCOME trial. Kidney Int 2021;99:750-762.

6. Oshima M, Jardine MJ, Agarwal R, Bakris G, Cannon CP, Charytan DM, et al. Insights from CREDENCE trial indicate an acute drop in estimated glomerular filtration rate during treatment with canagliflozin with implications for clinical practice. Kidney Int 2021;99:999-1009.

7. Cahn A, Melzer-Cohen C, Pollack R, Chodick G, Shalev V. Acute renal outcomes with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors: real-world data analysis. Diabetes Obes Metab 2019;21:340-348.

8. Nadkarni GN, Ferrandino R, Chang A, Surapaneni A, Chauhan K, Poojary P, et al. Acute kidney injury in patients on SGLT2 inhibitors: a propensity-matched analysis. Diabetes Care 2017;40:1479-1485.

9. Gilbert RE, Thorpe KE. Acute kidney injury with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors: A meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Diabetes Obes Metab 2019;21:1996-2000.

10. Jongs N, Chertow GM, Greene T, McMurray JJV, Langkilde AM, Correa-Rotter R, et al. Correlates and consequences of an acute change in eGFR in response to the SGLT2 inhibitor dapagliflozin in patients with CKD. J Am Soc Nephrol 2022;33:2094-2107.

11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDWG. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105:S117-S314.

12. Khoo CM, Deerochanawong C, Chan SP, Matawaran B, Sheu WH, Chan J, et al. Use of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in Asian patients with type 2 diabetes and kidney disease: an Asian perspective and expert recommendations. Diabetes Obes Metab 2021;23:299-317.

13. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志,2023,62(8):902-930.

14. 《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组. 钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(11): 879-888.

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