第四期！日照暖心保来了！今年有这些变化……

11月4日，市新闻办举行新闻发布会，日照市普惠型商业补充医疗保险“日照暖心保”（第四期）正式发布，在结合前三期保费收支以及借鉴周边地市做法的基础上，第四期保障方案主要调整变化是“一合一降一增一提三优”。

一合：责任合并

原“日照暖心保”责任一目录内责任和原责任二目录外责任，整合为住院和门诊慢特病费用责任；与原来责任一和责任二责任限额累加相同。

一降：降起付线

为进一步扩大受益群众覆盖面。年度起付线由原来的目录内1.5万和目录外1.5万元整合降低至2万元；这也是我市连续第二年下调起付线，预计受益群众将成倍增加。

一增：责任增加

“日照暖心保”（第四期）增加可选择的互联网门诊责任，在基础保费外，参保人可自愿选择再交费30元，既可在指定的互联网门诊就诊后依处方购买药品，指定病症共计212种，药品1802种，每人每年最高报销额度为6000元；年度免赔额为0元，赔付比例为75%，单次最高赔付500元；每人每月最多报销2次，保险期间内累计使用上限为12次。主要针对小病小灾可实现足不出户线上拿药并送货上门。

一提：报销提高

对于连续参保“日照暖心保”第三期和第四期，且第三期未发生过报销的参保人员，第四期分段报销比例提高2个点。本期保障方案新增加规定：对于连续四期均参保“日照暖心保”，且前三期从未发生过报销的参保人员，第四期分段报销比例提高5个点。大幅提高连续参保群众的受益额度，鼓励群众连续参保“日照暖心保”。

三优待

1.保费优待。“日照暖心保”（第四期）依据不同年龄段风险发生率不同，借鉴外地做法，对缴费标准做了相应调整，以法定身份证明文件中记载出生日期为基础计算到本保险生效日期2024年12月1日0时的实足年龄，一共划分了三个缴费标准：0岁—20周岁79元/人；21周岁—60周岁109元/人；61周岁及以上139元/人。同时对于家庭团单和企事业单位、村居社区团体参保给与相应的优惠政策，整体向下调整保费，充分调动各年龄段参保人群和团体的参保积极性；“日照暖心保”（第四期）0-20周岁的我市参保人仅需79元，家庭团单同一订单内满3人减5元/人；团单参保的企事业单位、村居社区以团体名义参保的，同一订单内满30人保费减9元/人。

2.免投保优待。“日照暖心保”（第四期）针对保障期间的新生儿，其父母均已参保“日照暖心保”（第四期），且出生后按规定参加日照市城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起免参保自动享受“日照暖心保”（第四期）保险待遇；推动我市建设生育友好型城市。

3.身份优待。待遇保障期间，按时参加日照市基本医疗保险并购买“日照暖心保”（第四期）的当年退役军人，自购买“日照暖心保”（第四期）之日起享受相应待遇。

“日照暖心保”（第四期）产品发布后，市民朋友们可通过关注“日照暖心保”官方公众号购买，也可到承保机构指定的线下服务网点购买。职工用医保个人账户资金为其直系亲属购买的，可通过承保机构及“日照暖心保”公众号发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。市医保局将会同金融监管部门继续加大对产品的指导和监督力度，提升保障能力，确保后续报销及时到位，真正发挥补充保险保障作用。同时，市医保局将在今后的工作中，不断优化经办服务，为群众的幸福生活构建更坚固的医保屏障。

作为医保局等相关部门联合指导与监督的重点民生项目，“日照暖心保”（第四期）对日照市民有哪些现实意义？

“日照暖心保”（第四期）产品由市医保局指导，国家金融监督管理总局日照监管分局监督，按照“政府引导、市场运作、个人自愿、保本微利”的原则设计，是一款紧密衔接基本医保的普惠型商业医疗保险。今年以来，市医保局会同相关部门对前三期开展了调研、总结，以大数据和参保群众意见建议等为基础，指导承保机构进一步优化了保险产品方案，切实达到了“为民、惠民、利民、便民”的目的。

一是与基本医保紧密关联。作为一款城市定制型商业补充医疗保险产品，以我市基本医保政策为基础，设置了不同保障责任、不同起付线和赔付比例等参数，形成了与基本医保紧密衔接、科学合理的产品方案。

二是保障责任全面。“日照暖心保”（第四期）主要包括住院及门诊慢特病费用、特定高额药品费用、罕见病药品费用，既包括目录内费用，又包括目录外费用。今年首次增加了可选责任，覆盖从小病报销到大病兜底的全方位保障。

三是报销方便快捷。自“日照暖心保”上线开始，其赔付系统与基本医保信息系统已实现有效对接，参保人本地就医在享受基本医保报销的同时，可以同步享受“日照暖心保”的“一站式”赔付，出院时即可实时结算，不需要参保人垫资、递交报销材料。对异地就医等结算需求，“日照暖心保”（第四期）开始之后，参保人只需通过“日照暖心保”公众号线上申请，无需携带住院发票、费用清单等材料去商保机构报销，实现了“零垫资”“零跑腿”“零等待”，以科技赋能打造全流程的便捷服务。

四是增值服务丰富。“日照暖心保”（第四期）提供了折扣购药、图文问诊、电话医生、专家挂号等多项健康管理服务，通过线上线下两种方式，让被保险人享受到涵盖药品、诊疗等全方位、一体化的就医增值服务，大幅提升获得感、体验感。

国家金融监督管理总局日照监管分局对“日照暖心保”具体通过哪些措施进行监督呢？

“日照暖心保”是一项惠民、便民、利民的重大民生工程。在维护“日照暖心保”（第四期）参保人权益方面，日照金融监管分局将充分发挥好监督管理职能，加强对“日照暖心保”的全流程监督，重点做好以下几方面工作：

一是指导各承保公司依法合规开展“日照暖心保”的宣传工作，对保障责任、免赔金额、报销流程等信息进行如实、充分说明，坚决杜绝在销售过程中出现不实宣传、虚假承诺、误导消费者等行为。

二是加强对“日照暖心保”运行情况的日常监测，定期对各承保公司进行评估和研判，引领其依法合规经营并严肃查处违规行为，保障业务平稳有序运行。

三是督导各承保公司不断提升“日照暖心保”理赔服务水平，畅通纠纷调处渠道，对于参保人的合理诉求，本着从实、从快的原则依法进行处理。

日照金融监管分局将持续加强对“日照暖心保”（第四期）在推广运行中监督管理，规范各承保公司经营行为，切实保障参保人的合法权益。

人保财险日照市分公司作为“日照暖心保”项目的主承保险机构，作为各共保体单位代表，能否介绍一下，今年保险公司能够为参保群众提供什么样的保险服务呢？

“日照暖心保”由人保财险作为主承保单位，联合太平财险、国寿财险、阳光财险、中国人寿、太平洋财险、平安财险、大地财险、渤海财险8家保险机构一并承办形成共保体共同承保。自2021年开办以来，三年累计为全市128.80万人次提供补充医疗保险保障。人保财险作为“日照暖心保”项目的主承保单位，将携手各家共保主体，继续做好“日照暖心保”（第四期）承保、报销、客服咨询等各项服务工作，公司已联合第三方平台增加本地化客服团队人员，进一步加快异地就医结算的报销速度，并在“日照暖心保”微信公众号增加材料上传功能，方便参保群众足不出户办理报销事宜，报销处理速度得到持续提升。

为了增加参保群众满意度、获得感，今年为“日照暖心保”参保人提供了更多服务体验，“日照暖心保”（第四期）实现了服务升级，增加了本地生活类和线上健康管理类的增值服务，包括但不限于市人民医院、市中医院、莒县人民医院、五莲县人民医院和岚山区人民医院“日照暖心保”健康查体专属套餐、美年大健康癌筛服务、万达影城观影折扣、哈啰单车骑行月卡等多项增值服务，进一步提升参保人的体验感和获得感。另外参保人如有关于“日照暖心保”的各类问题，9家共保体公司的所有营业网点都可以提供全流程的服务咨询，还可随时咨询“日照暖心保”客服电话400-677-0633。其中人保财险在全市20多个乡镇设有营销服务部，对于居住在农村的参保群众可以就近进行咨询，他们将为会参保群众提供全方位的承保、理赔等相关服务。

人保财险将始终秉承“人民保险 服务人民”的初心使命，坚决贯彻落实市委市政府部署要求，持续发挥好主承保公司的示范引领作用，协同共保体公司全力以赴把这一惠民好事做实、利民实事做好，让百姓病有所医，让群众健康更有“医靠”！

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来源：日照日报

记者：吴昊

编辑：许芮

审校：张珊

值班主任：王宗敏

值班编委：许静

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