急性髓系白血病(AML)该如何治疗？

一、什么是急性髓系白血病

急性髓系白血病(AML)是由于外周血、骨髓或其他组织中髓系原始细胞克隆性增生所致的髓系肿瘤，是一种异质性肿瘤。

急性髓系白血病（AML）是中国最为常见的白血病亚型，其在所有白血病患者中所占比例超过一半。AML 的发病率在 30 岁以下的人群里相对较低，该发病率会随着年龄的增长而逐渐攀升，70 岁以上的老年人群发病率最高，其中位发病年龄为 68 岁。AML 的病情进展极为迅速，倘若患者未能接受有效的治疗，那么其生存期仅仅只有 6-10 个月，它也因此成为死亡率最高的白血病亚型。鉴于AML具有起病隐匿以及病情危重的特点，早期发现开启治疗显得格外关键。

二、临床症状

AML 的起病急缓状况各不相同。起病急者，可能会突然出现高热症状，也可能表现为严重出血情况。而起病缓慢者，常常是脸色变得苍白，皮肤上出现紫癜，或者在月经过多以及拔牙后出血难以止住，前往就医时才被发现。

贫血：患者面色苍白，伴乏力、头晕以及呼吸困难等症状。

发热：半数患者在早期以发热为表现，体温可处于低热状态。或因免疫力低下伴继发感染体温可达39-40℃。

出血：以皮肤出血、牙龈出血、鼻出血以及月经过多较为常见。眼底出血会导致视力障碍，急性早幼粒细胞白血病（APL）容易并发凝血异常，进而出现全身广泛性出血。颅内出血则可能致使患者死亡。

浸润表现：骨骼和关节受到浸润时，表现为骨痛、关节痛以及胸骨压痛；眼部若有粒细胞肉瘤，可引发眼球突出、复视或者失明；中枢神经系统受到浸润会出现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状；其他器官如皮肤、口腔黏膜和齿龈等受到浸润也会有相应表现。

三、诊断标准

1、分子学基因检查

PML::RARα、RUNX1::RUNX1T1、CBFβ::MYH11、KMT2A重排、BCR::ABL1、C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2、DNMT3a基因突变，这些检查是AML分型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级1a）。

• AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1

• AML伴inv(16(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB-MYH11

• 急性早幼粒细胞白血病(APL)伴PML-RARA

• AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLL-KMT2A

• AML伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP214

• AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA,MECOM

• AML(原始巨核细胞型)伴t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL

• 暂定型：AML伴BCR-ABL1

• AML伴NPM1基因突变

• AML伴双CEBPA基因突变

2、外周血或骨髓原始细胞

外周血或骨髓原始细胞≥20%是诊断AML的必要条件。但当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15;17）（q24;q21）时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML。

四、治疗方法

1．常规的诱导治疗方案：

标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）100~200 mg/m2/d×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12 mg/m2/d×3d或柔红霉素（DNR）60~90 mg/m2/d×3d（证据等级1a）。

2．含中剂量Ara-C的诱导治疗方案：

高三尖杉酯碱（HHT）2 mg/m2/d×7d，DNR 40 mg/m2/d×3d，Ara-C前4d为100 mg/m2/d，第5、6、7天为1 g/m2/12 h（证据等级1a）。

3．其他化疗方案：

IA、DA、MA及HA+蒽环类药物组成的方案，如HAA（HA+阿克拉霉素）、HAD（HA+DNR）等。HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案（HA）。

化疗药物推荐使用剂量：标准剂量Ara-C 100~200 mg/m2/d×7 d。IDA 10~12 mg/m2/d×3 d、DNR 45~90 mg/m2/d× 3 d、米托蒽醌（Mitox） 6~10 mg/m2/d×3 d、阿克拉霉素（Acla）20 mg/d×7 d、HHT 2~2.5 mg/m2/d× 7 d（或4 mg/m2/d×3 d）。

临床工作中可以参照上述方案，具体药物剂量可根据患者情况调整。对于有严重合并症患者，参照老年不耐受强烈化疗患者的治疗方案。

4．联合靶向药物的治疗方案：

研究显示在化疗方案的基础上联合靶向药物可以提高缓解率及MRD转阴比例，因此，可以酌情考虑在化疗基础上联合靶向药物，中高危组联合维奈克拉（1~2周）；高危组接受标准强化诱导治疗缓解率低于低中危组，亦可采用维奈克拉联合去甲基化药物诱导治疗；FLT3突变患者可以联合FLT3抑制剂；IDH突变患者可以联合IDH抑制剂（证据等级2b）。

五、疗效评价标准

完全缓解（CR）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞≥1×109/L，PLT≥100×109/L。

完全缓解伴部分血液学恢复（CRh）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞≥0.5×109/L，PLT≥50×109/L。

完全缓解伴不完全血液学恢复（CRi）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞<1×109/L，或PLT<100×109/L。如果同时使用CRh和CRi，CRi只包括不符合CRh的患者。

骨髓无白血病状态（MLFS）：骨髓原始细胞小于5%，外周血原始细胞及髓外病灶消失，对血象恢复没有要求。

部分缓解：中性粒细胞≥1×109/L，PLT≥100×109/L，骨髓原始细胞百分比下降≥50%，并且原始细胞比例为5%~25%。

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