复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）的前世今生

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复杂性创伤后应激障碍（complex post-traumatic stress disorder，CPTSD）的诊断早在几十年前就业已提出，与大家更熟悉的创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）相比，CPTSD所经历的创伤是慢性的、长期的，例如霸凌、羞辱、暴力和缺乏照料。

CPTSD在1994 年就获得官方认可，但在世界卫生组织（WHO）发布的ICD-10中，这一症状群被描述为 "灾难性经历后的持久人格改变"，在临床上并不具有影响力，也缺乏相关的治疗研究。而随着 ICD-11 的诞生，CPTSD 的诊断也正式进入了疾病谱系。

一

PTSD的历史

毫无疑问，在《疾病诊断与统计手册》第三版（美国精神病学协会，1980 年）中引入创伤后应激障碍 （PTSD）的诊断是心理健康领域的一个重要里程碑。在精神病学和临床心理学领域引入了一种由外部因素引起的精神障碍——这是在精神障碍谱系是从未有过的。该诊断的引入与一些社会和时代因素有关，越战退伍军人和女权运动则是其中的最突出的影响因素。越战虽于 1975 年结束，但美国退伍军人管理局医院需要照顾大量受到创伤的退伍军人。而女权运动则帮助遭受创伤（家庭暴力或性暴力）的妇女发出自己的声音。

与政治因素同样重要的是当时精神病理学的进一步发展和对心理压力后果的研究。Mardi J. Horowitz提出了 "应激反应综合征 "的概念，通过临床精确描述和心理动力学认知模型，这一概念得到了广泛关注，并伴随着大量的实证研究项目。他以严重交通事故的心理后果作为模型的原型，并将其应用于战时经历、集中营监禁、性侵和严重危及生命的疾病。他提出了入侵和回避是该综合征的核心症状群，除此之外还存在负面认知和情绪变化。简而言之，Horowitz的研究为PTSD作为一种新的疾病实体奠定了科学基础。

二

CPTSD简史

Judith Lewis Herman在她的著作中总结了对家庭暴力和性暴力（包括儿童性虐待）的（女性）受害者的临床研究。结合研究结果，她提出CPTSD这一诊断。CPTSD有六组症状：情感调节紊乱、意识改变、自我感知紊乱、对施暴者的感知紊乱、人际关系问题和价值体系改变。不仅如此，Herman还提出了一种治疗框架，该方法分为三个阶段：安全（的环境）、回忆、悲伤以及重新连接。

一群主要由儿童和青少年精神病学家和心理学家组成的小组一起提出了 "发育性创伤障碍"（Developmental Trauma Disorder，DTD）的概念，并建议将其引入即将制定的《儿童与青少年疾病分类》（DSM）中。针对儿童和青少年，该概念被定义为 "多次或长期暴露于一种或多种形式的不利于发展的人际创伤"，从而导致一种精神病理变化模式。

与此同时，"极度应激障碍--未特定的"（Disorders of Extreme Stress-Not otherwise specified，DESNOS）的概念也作为 DSM-IV附录中的研究诊断而提出。其定义在很大程度上沿用了Herman提出的 CPTSD 模型。不过目前并不清楚，为什么 DTD 和 DESNOS的诊断概念没有以提出或修改后的形式纳入 2013 年的 DSM-5，部分原因可能是因为实证研究太少。

三

持久的人格改变

创伤后应激障碍诊断首次在《国际疾病分类》第 10 版（ICD-10）中首次出现。除创伤后应激障碍外，"成人人格和行为障碍 "一章还包括 "灾难性经历后的持久人格改变”这一诊断（EPACE,ICD-10 代码 F62.0）。这一疾病概念是基于 Leo Eitinger 提出的 "集中营综合症 "诊断而产生的，该诊断由于过于狭义转而采用了一种更为广义的表述方式。在 ICD-10 研究标准中，EPCACE 在症状上的定义是对世界的持续敌意或怀疑态度、社会退缩、持续的空虚感或绝望感，但不包括创伤后应激障碍的全部核心症状。

为了解决评估创伤后遗症复杂表现的基本心理测量的有效性问题，Briere 等人开发了创伤症状量表（自我报告量表）。创伤症状量表包含可能的创伤后遗症的广泛领域（十个症状群以及炎症量表），并在许多受虐待/性暴力幸存者样本中进行了研究。该工具得出的结果被用于制定 ICD-11 复杂创伤后应激障碍的定义。这些数据表明，有复杂创伤发作的患者不仅会出现情感、人际关系和自我形象等问题，还会表现出 "典型 "创伤后应激障碍的核心症状，即侵入症状群、回避和过度反应。

国际创伤应激研究学会就复杂型创伤后应激障碍的最佳治疗方法进行了专家调查。调查结果显示，专家们倾向于采用贯序治疗，主要侧重于应对技能（包括情绪调节干预）和创伤记忆的叙事治疗。

四

CPTSD正式加入ICD-11

世卫组织希望在 ICD-11中提高所有诊断的临床实用性，其中一个方式使用尽可能少的核心症状来进行诊断。由来自各大洲和各种非政府组织的成员组成的 "特定应激相关障碍"诊断工作组决定，PTSD诊断应辅以一个兄弟诊断，即CPTSD诊断用以取代之前的 EPCACE 诊断。

传统创伤后应激障碍的核心症状已经缩小，现在的核心症状群包括对创伤经历的再体验、对创伤记忆的回避以及当前感受到的威胁感。这三类症状也是 CPTSD 诊断的一部分。在 CPTSD 中，还有另外三组症状可以概括为自我组织障碍：情绪调节困难（如难以平静下来）、人际关系困难（如回避人际关系）和消极的自我概念（如认为自己是失败者）。

世卫组织工作组的工作包括对新的诊断进行临床实地研究。在一项病例对照研究中对诊断的有效性进行了调查，并与以前的诊断进行了比较。结果发现，临床医生对 CPTSD 新诊断的正确评估率为 83%，而对 EPCACE 的正确评估率为 65%。

CPTSD与BPD的区分

BPD （边缘型人格障碍）患者自我形象在夸张消极和夸张积极的自我认知之间突然变化，而 CPTSD 患者的自我形象则持续消极。在 BPD 患者中，人际关系障碍表现为快速开始人际关系以及对伴侣的理想化和贬低之间的起伏，而 CPTSD 患者则会在总体压力较大时避免或中断人际关系。二者自杀倾向方面也有所不同：在BPD 患者自杀倾向与自残行为同时出现，因此成为主要治疗目标，而CPTSD 患者中，这些问题出现的频率和强度较低。