2024 ASN | 陈朝生教授：立足IgA肾病治疗现状，探讨SGLT2抑制剂的临床应用前景

前言

免疫球蛋白A肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，但全球不同地区发病率存在差异，其中亚洲地区IgAN发病率最高，我国IgAN患者约占全部肾活检病例的54.3% [1] 。中国IgAN领域面临着极大压力，了解IgAN患者用药现状对优化IgAN的临床管理具有重要意义。

美国时间2024年10月24日~27日，一年一度的美国肾脏病学会肾脏周（ASN Kidney Week）在圣地亚哥拉开帷幕，为肾脏病领域带来了一场酣畅淋漓的学术盛宴！会上亮相的中国学者的累累研究成果精彩纷呈，其中，一项《中国lgAN患者使用SGLT2i的基线特征和相关性：来自CPO-IGAN的结果》引发学界广泛关注 [2] 。医脉通有幸邀请到研究者之一——我国肾病领域专家温州医科大学附属第一医院陈朝生教授，就该研究的数据解读、IgAN领域发展等相关话题分享独到观点，为IgAN临床实践提供重要指导。

近年来，我国IgA肾病人数不断攀升。目前，我国IgA肾病诊疗现状是怎样的呢？存在哪些临床挑战？

陈朝生教授

目前我国IgAN存在“识别晚、诊断迟、治疗难”等问题，主要原因可能包括IgAN缺乏分子生物学标志物、临床医生的肾活检观念不同等。在用药方面，现有数据显示，我国IgAN患者有74.3%接受了肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗，同时有相当大一部分患者（约46.0%）接受了糖皮质激素的治疗，少部分患者（约6.2%）接受了其他免疫抑制剂如吗替麦考酚酯的治疗，但是接受钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗的患者占比非常低，仅5.4%的患者在初始治疗时接受了SGLT2i的治疗[3]。由此可见，我国IgAN诊治形势非常严峻，亟待进一步规范化管理。

本次2024ASN会议全程亮点纷呈，我们看到您在此次ASN大会上发表了一项基于CPO-IGAN的中国IgAN患者使用SGLT2i相关现状的学术成果，请您详细解读一下该研究，并分享下此研究对于临床实践的意义和价值。

陈朝生教授

CPO-IgAN是中国首个以优化中国IgAN临床实践为目的的全国性项目，进行了为期10年的全国性回顾性分析，主要是评估我国目前对IgAN的诊治的情况。截止到2024年8月，该项目从全国12个省份的58家医院招募了5867例IgA肾病患者，本研究一共纳入了5107例原发性的IgA肾病患者（符合成人CKD-原发性IgAN诊断 * ），其中有315例患者（中位年龄41岁，女性占比51.1%，中位eGFR为88.81 mL/min/1.73m 2 (Q1,Q3，63.30, 109.74)，24小时尿蛋白为1.28g/d）在基线时就开始使用SGLT2i治疗 [2] 。研究发现，从2019年开始，中国患者使用SGLT2i的趋势明显上升，特别是在2023年，大量患者开始接受了SGLT2i的治疗，这部分病人占了将近一半（约47.8%）。在接受SGLT2i这一组的IgA肾病患者当中，RASi、免疫抑制剂或中成药作为初次治疗的比例较高，非SGLT2i这一组则接受了更多的羟氯喹治疗。此外，非SGLT2i组年龄更高，SGLT2i组糖尿病的占比更高，说明大多数接受了SGLT2i治疗的患者同时合并了糖尿病。上述结果提示，我国使用SGLT2i治疗IgAN作为初始治疗的占比非常低，很多医生可能还是把SGLT2i当作降糖药来使用，在这方面的临床治疗理念需要极大改进。

众多研究已证实，SGLT2i具有出色的肾脏保护作用。对于IgAN来说，您如何看待这类“跨界药物”在IgAN中的临床应用前景？

陈朝生教授

SGLT2i这类药物最初作为降糖药进行研发。但后面的研究表明，它对非糖尿病肾病也有非常好的效果，特别是在IgAN患者当中的获益更为显著，DAPA-CKD研究IgAN亚组分析显示，SGLT2i可以降低肾脏特异性终点发生风险达76% [4,5] 。另外，EMPA-KIDNEY 研究纳入了更广泛的 CKD 患者 [6] 。基于多项优秀循证证据，SGLT2i得到了多项指南推荐，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南、国内指南 [7,8] 。实际上，SGLT2i不仅仅是对肾脏疾病有好处，对心血管风险的降低也有非常明显的效果[4]，所以这类所谓的“跨界药物”，其实可以应用于更广泛的人群，使患者受益更佳。

综合来看，SGLT2i在肾脏病领域的应用是非常广泛的。当然，临床在选择时也要考虑其适应症，在使用过程当中需注意监测其副作用。

IgAN相关研究新进展不断涌现，为该病的临床管理提供了重要指导。在您看来，未来IgAN疾病领域在临床管理方面有哪些新的方向值得探索和期待？

陈朝生教授

IgAN领域近几年取得了巨大进展，包括发病机制、临床管理方面的研究，以及新的治疗药物的研究层出不穷。不难看出，大量新药的涌现对患者的预后起到了大幅改善作用。2024年的KDIGO关于IgAN的管理指南明确指出[9]：

• 在目标管理方面，蛋白尿控制的理想目标是＜0.5g/d，优化目标是＜0.3g/d，蛋白尿的控制至关重要。

• 在治疗药物方面，推荐新的药物包括局部释放的肠道迟释胶囊、SGLT2i、内皮素拮抗剂、生物制剂如针对增殖诱导配体（APRIL）的生物制剂、针对补体方面的抑制剂等。

初步研究表明，SGLT2i通过降低近曲小管中的葡萄糖和钠的重吸收，增加葡萄糖和钠的排泄，从而降低肾小球内压力，减少肾小管负荷，缓解肾小球高滤过，同时改善局部缺氧，具有非常好的肾脏保护作用。

目前，临床实践中可能很多医生对SGLT2i存在应用顾虑，临床使用经验不足。因此，SGLT2i在IgAN领域尚未得到广泛应用。相信随着临床医生观念的改变以及临床经验的累积，SGLT2i在IgAN领域的应用会越来越广泛，从而更好地造福于CKD患者。

*所有患者SGLT2i起始治疗时eGFR≥25mL/min/1.73m2

专家简介

陈朝生 教授

• 温州医科大学附属第一医院肾内科 科主任

• 主任医师、硕士研究生导师

• 温州医科大学慢性肾脏病研究所 执行所长

• 中国医师协会肾脏内科医师分会 委员

• 中国医院协会血液净化中心分会 委员

• 中国医疗器械行业协会血液净化分会 副主任委员

• 华东地区肾脏病协作委员会 常务委员

• 浙江省医学会肾脏病学分会 副主任委员

• 浙江省医师协会肾脏内科医师分会 副会长

• 浙江省透析质控委员会 副主任委员

• 温州市医学会肾脏病学分会 主任委员

知识点小调研

参考文献：

1. 中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会. 原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识[J]. 中华肾病研究电子杂志,2024,13(1):1-8.

2. Fujun F. Lin, Gengru Jiang, Rong Wang, et al. IgA Nephropathy: Clinical, Outcomes, and Therapeutics A 10-Year Analysis of IgAN Management in China: Results from the CPO-IGAN Study. ASN 2024, FR-PO879.

3. Chaosheng Chen, Ji Zhang, Gengru Jiang, et al. Baseline Characteristics and Associations of Using SGLT2 Inhibitors in IgA Nephropathy in China: Results from the CPO-IGAN. ASN 2024, FR-PO861.

4. Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.

5. Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy[J]. Kidney Int. 2021;100(1):215-224.

6. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.

7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.

8. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志,2023,62(8):902-930.

9. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for The Management Of Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) And Immunoglobulin A Vasculitis (IgAV).

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审批编号：CN-145994

有效期：2025-1-24

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