小小细胞学，解决大问题（二）

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从细胞排列特征进行分析

转移性恶性肿瘤一般表现为两种细胞，即反应性间皮细胞、外源性的恶性非典型细胞。根据肿瘤细胞的排列方式及单个肿瘤细胞的细胞学特点，有可能判断出恶性积液中肿瘤的原发部位。本期先从细胞排列特征入手进行学习。

单细胞模式

包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤在内的恶性淋巴瘤及白血病一般都表现为单细胞（失黏附）模式。存在有黏附性的细胞簇一般可排除恶性淋巴瘤。这种情况下，除霍奇金淋巴瘤外，其他积液标本一般都是形态相对单一的淋巴细胞构成，伴或不伴反应性间皮细胞。霍奇金淋巴瘤的诊断则要查见Reed-Sternberg细胞及其变异，且背景为淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞的混杂。

淋巴瘤、白血病或骨髓瘤患者很少在没有相应病史的情况下出现恶性体腔积液；仅罕见情况下，体腔积液才是系统性病变的首发表现或恶性淋巴造血系统肿瘤的原发部位（如原发性渗出性淋巴瘤）。第二种情况更多见于免疫受抑制患者及血清HIV阳性患者。

显著慢性炎症可能与恶性淋巴瘤鉴别困难。存在混合性的多形性淋巴细胞群，则倾向于反应性病变。反应性淋巴细胞病变与肿瘤性病变的鉴别中，免疫组化非常有帮助。此外，也有助于非霍奇金淋巴瘤和白血病的进一步分类。

上皮性恶性肿瘤有时也可表现为单个散在的细胞。这种所谓的间皮样恶性积液模式更多见于乳腺、胃、肾脏、前列腺来源的癌。这种情况下表现为大量的单个、圆形细胞。这些肿瘤细胞一般要比间皮细胞大。

低分化非角化型鳞状细胞癌也在体腔积液中表现为单细胞，此时会类似反应性间皮细胞。积液中的转移性黑色素瘤细胞也大部分都是单个细胞表现。如果胞质内存在黑素颗粒，一般诊断相对简单。小的圆形至卵圆形、无黏附细胞也可能是小圆形蓝染细胞肿瘤的特征，具体包括Ewing肉瘤、神经母细胞瘤等类似病种。

实性细胞球模式

这种情况也称为炮弹样模式、或伴增殖球的恶性积液。这种模式的特征是存在三维、有黏附性、致密堆积的细胞簇，边界光滑。这些细胞球在低倍镜下非常显著。增殖球中的细胞数量从数个、到数百个不等。细胞块标本中，细胞球的中央可有充满坏死碎屑的管腔、但并无间质轴心。

这种模式一般见于乳腺和卵巢来源的癌，因此常见于老年女性。实际上，极大的增殖细胞球是乳腺浸润性导管癌在体液中的特征性表现。其他可表现为这一模式的恶性肿瘤还有来源于肺部、胃部、前列腺的转移癌。恶性间皮瘤及罕见情况下的间皮增生也可在体腔积液中表现为这种炮弹样模式，但间皮来源的细胞球一般边缘呈扇贝样，且可能会有间质轴心。

乳头形成及砂粒体

乳头是指三维、有黏附性的结构且其中有纤维血管轴心、或其中一个轴要长于其他轴。单个细胞一般有极向，如细胞核垂直于长轴或纤维血管轴心。乳头一般源自发生于卵巢、甲状腺、肾脏、肺部的乳头状肿瘤。甲状腺乳头状癌及肺的细支气管肺泡癌可见核内胞质包涵体。罕见情况下，高分化间皮瘤也可有乳头状模式。

乳头中一般常见伴砂粒体。砂粒体为中央与偶钙化物质的圆形至卵圆形结构，具体是退变及钙化的细胞形成的。老年女性患者腹水中出现伴或不伴乳头状结构的砂粒体，高度提示转移性卵巢癌。其他可出现砂粒体的恶性肿瘤还有：腹膜原发浆液性肿瘤，甲状腺乳头状癌，细支气管癌，恶性间皮瘤；少见情况下乳腺及胃来源的转移癌也可出现。乳头细胞簇中查见低级别上皮非典型、并伴有大量砂粒体（一般大于80个），则是砂粒体癌所特有。还要注意的是，体液标本中存在砂粒体和/或乳头结构的时候不要过度解读为明确的恶性证据，因为良性间皮增生的患者也可查见间皮细胞的乳头和/或砂粒体。

单行排列

单行排列是指瘤细胞本身就呈一行的表现。电镜下已发现这种情况下存在细胞之间的连接。小而形态温和的细胞呈长链状，是乳腺浸润性小叶癌的特征；不过，浸润性导管癌的细胞也偶见呈单行排列，但此时的单个细胞一般较大、且有显著多形性。肺小细胞癌也可呈单行排列，但伴显著细胞核铸型特征。这一特点曾被描述为“一摞盘子样”、“一摞硬币样”、“脊柱样”。单个瘤细胞核浆比高，染色质呈胡椒盐样。小细胞癌也可表现为其他模式，如小细胞簇、较大细胞簇、单个细胞。

腹膜假黏液瘤

腹膜假黏液瘤是指腹水中存在来源于黏液性肿瘤的大量黏液，可呈果冻样表现。这类黏液在HE染色中表现为淡蓝色，在改良瑞氏染色中呈洋红色。这类标本中一定要注意仔细寻找肿瘤性上皮细胞，单个或小簇状、散在于黏液内。单个细胞一般形态温和，伴或不伴胞质内黏液空泡。不过，腹膜黏液癌的细胞学特征可从低级别到高级别不等，有时还会有印戒细胞。

对于女性患者来说，表现为腹膜假黏液瘤的原发肿瘤最可能来自卵巢黏液性囊腺瘤及囊腺癌。男性患者中则最常见原发部位是阑尾，而阑尾来源的黏液性肿瘤是女性患者第二常见原发部位。其他可导致腹膜假黏液瘤的肿瘤还有：胃肠道肿瘤，胰腺癌，宫颈管癌，乳腺的黏液癌。（未完待续）

来源：华夏病理网

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