上海商保正式进入公立医院结算，城市“多层次医保体系”时代到来

两家商保公司，12家公立医院，在上海医保局、上海金融监管局、上海保交所的推动下，“医保+商保”的一站式结算在沪正式落地。

这意味着，未来一位既有基本医保、又购买了商业保险的患者，在上海的12家公立医院就诊后，就可以一次性完成“医保+商保”的全部报销和理赔。患者可以获得接近医保报销同样无感的商保结算体验。

从7月26日开始，中国太平洋保险（下称“太保”）旗下的太平洋健康险、中国人寿（下称“国寿”）作为第一批商保公司，与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等首批12家三甲医院正式开始“医保+商保”的直赔运行。

一位太保相关负责人透露，7月26日上线后，此后进行了两个月的稳定测试，9月底再次进行更新迭代。

对此，一位国内头部保司的健康险负责人直言羡慕，“上海医保局和上海保交所推动做的这件事，对商保公司吸引力很大。”

而且，上海此次接入的是三种“一站式结算”模式中最完美的“直赔结算”，更让不少商保公司大呼过瘾。

在过去很长一段时间，凡涉及健康险业务的商保公司都对“进公立医院”有很强的兴趣。对保司来说，进入最大的消费场景公立医院里，实现“医保+商保”的一站式支付结算，是用户感知最明显、衔接难度最低的工作。但这是个难啃的硬骨头。

3个月前，《健闻咨询》曾在《商保敲了敲公立医院的门：产品开发难，进院结算也做不到？》一文中提出此间困境：在过去很长一段时间，商保公司想把结算系统接进公立医院，由于数据、分账流程复杂、理赔风控等问题，只能跟公立医院一家一家地谈，“入院费”动辄要几十万，模式根本难以复制。

彼时，一位国内头部商保公司的健康险相关负责人曾言：“希望未来能有城市医保局牵头，商保公司进入公立医院先打开‘一站式理赔’。”

此次上海医保和保险监管部门搭建平台，以城市为单位，解决了保司和公立医院单谈的困境。

而且，这件事更重要的意义在于：患者对商保的感受更强了。在医保基金紧平衡的当下，医院和患者能更直接地关注和感受商保作为新支付方的作用，城市“多层次医保体系”时代到来了。

医保局搭台，商保进入公立医院结算

这几个月，太平洋健康险的营运相关负责人陆慰深度参与了“医保+商保”直赔的筹备和落地，体会很深。

“我们下了蛮大决心，倾公司资源做了这件事。”陆慰介绍，医保局、医院、保司、保交所深入沟通方案，直到7月26号试运行。

陆慰和不少保司的同行一样，他很佩服这次上海医保局、上海金融监管局和上海保交所的魄力和决心，和其他城市相比，上海做得很快，至少先做出了一个样本，“这件复杂的事，很看重地方政府的决断力”。

要搞清楚这次进入公立医院的直赔为何意义重大，要从商业健康险的赔付困境说起。

商业健康险的赔付一度是保司心里的痛。发票、病例一大沓，客户整理难，保司核保难，客户发问：车险都能直赔，为什么健康险不能？甚至一站式结算都还没有？

即使是高端险产品，保司一直采取直付的办法，患者拿着直付卡就医完成后可直接离开，医院暂时垫付，后续由商保公司和医院结算。只是这种方法有一个无法规避的问题，保司后续要向患者“追讨”自费部分，“这种体验就难言完美”。而另一种快赔模式，用户支付全款后先行出院，商保公司拿到用户授权的电子票证进行结算，再给患者报销，其间往往需要一天，最短也要分钟级，做不到秒级直接结算。

上海此次具体政策落地，解决了这一问题。

陆慰一一介绍此次“上海模式”的做法。

首先，虽然保司和医院的数据在底层互通，但直赔对数据精度要求更高。比如某个疾病，如医院和保司标准化映射有误，这就会导致审核出错。

这一次“医保+商保”结算落地前，前期，保司先使用了大量数据进行模拟审核，并对相关数据进行清洗，不断提高标准化程度。

其次，直赔数据传输流程长，其中难免有卡点，“这会影响传输效率，我们不能让客户等半个小时。”为了解决这一问题，此次保司和试点医院进行了大量测试，“大家一起查看卡点在哪，什么样的数据传输频率合适”。

结算要求时效，审核要求严谨——这是横亘在直赔天平上的矛盾两方，要处理好其间平衡，此次保司采取了分段传输、审核的方案。患者授权同意直赔方案后，在治疗过程中，保司可以逐步拿到用户治疗数据，“比如医生开处方了，我们就可以通过系统先拿到处方数据进行预审核，等到客户真正结算时，我们就可以瞬间反应。”陆慰说。

据《健闻咨询》了解，目前，太保和国寿都只针对部分产品开通了直赔。陆慰透露，“太保计划10月再做一次迭代，覆盖更多商保产品，让客户在授权和流程上，感觉更丝滑。

多地探索一站式结算，迈出“多层次医保体系”第一步

不止上海，全国多地也曾陆续提出过要搭建医保商保一站式结算平台。

其中比较早的是济南。

在2020年7月，济南宣布由市大数据局、市医保局联合开发建设的“保医通”服务平台开通试运行。到2022年10月，“保医通”已接入9家主流保司，40余款保险产品实现全线上、无纸化理赔结算，企业补充医疗保险即时结算，累计办理理赔业务38万余笔。但美中不足的是，普通健康保险尚未做到直赔，而是将平均赔付时间由10余天缩短为1天。

大连也于2021年开展过医保和商保一站式结算，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。凡符合大连市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品，均可申请一站式结算。

南京曾在2023年开始了一站式结算的探索。到2023年12月，有将近40家三级医院，实行了一站式结算。今年5月份的数据显示，当月有将近1万人申请一站式结算。

苏州也提出过“一键理赔”的概念。市民购买商业健康险后，医保把基本医保报销数据推给银保监平台，客户通过银保监平台，在医保基础上直接选择商业保险理赔。

但最终在执行过程中，苏州医保局意识到，这其中最大困难在于一个市民可能购买多款、不同保司、不同规格的保险产品，这就导致报销的规则不同，“先报哪家，后报哪家，很难说清。”

无论落地程度如何，各地正在逐步重视起商业健康险、商业医疗险的价值。

上海在2023年正式出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（亦称“28条”），如今开始的直赔尝试，正是文件要求的一部分。此外，上海还在保护好隐私的基础上，将医保大数据向保司共享，保险公司只能看结果，不能看原始数据。目前完成了9款产品的支撑测算，5款已经上线。

10月10日，国家数据局在国新办举行新闻发布会，介绍公共数据资源开发利用有关情况。10月9日，国务院发布了《关于加快公共数据资源开发利用的意见》。“在医保领域，公共数据的开放和使用，是未来最重要的方向。”众托帮联合创始人兼总经理龙格判断，这意味着数据以后将对各行各业产生影响，“上海走在了全国前列”。

除了各地医保部门，还有第三方也开始尝试搭建“医保+商保”衔接的第三方平台，其中的佼佼者是米家健康和乐约健康。这些公司在其中担任第三方，数据和资金都通过第三方平台，在保司和医院间流转，甚至风险审核都由平台负责，平台收取相应的服务费。

这代表着另一种破题思路，不是在一地整个铺开，而是在全国点状分布。

入院的诱惑

除了客户体验更好之外，保司更期待着一站式结算给未来带来的改变，保司或许能就此开始和医院全方面开展合作。

在陆慰看来，直赔能够降低保司的数据成本，其后的意义还在于，未来能开发更好、更有用的商保产品。

随着医院的数据越来越透明，保司不仅能给一些健康的商保客户更好的费率；而且，对于带病体保险开发也意义重大。“带病体保险更依赖于医院的诊断数据，这些都是接入直赔的另一层意义。”陆慰说。

陆慰也坦言，目前“关于直赔系统的商业模式虽有所讨论，但还没有确定。”陆慰介绍，目前搭平台的上海保交所、参与的公立医院、保司之间都想先跑通这个模式。”

但可以预计的是，即使这样，成本也远比前文所提及的“保司一家家公立医院去谈，进门费成本动辄几十万~百万元”的成本低很多。

此次上海“医保+商保”在公立医院里落地，给了陆慰很大的信心。在陆慰看来，从长期来看，“医保+商保”在公立医院里结算是未来的趋势。“就像扫码支付普及的那些年，不支持的门店逐渐被淘汰，患者会‘用脚投票’。”

而且，从长期来看，和保司对接对医院也有利。未来保司可以和医院合作开发保险，客户也会倾向于来这些医院就医，“这是四赢的事情”。

一些拥有远见卓识的院长认识到了这一点，今年，不少医院开始积极拥抱商保。一位省级公立医院院长当众抛出橄榄枝，“欢迎商保公司和我们做更密切的交流合作，我们可以私下先把恋爱谈起来。”

商业健康险的新周期或许正在到来，而“医保+商保”一站式结算的落地一定会加速新周期滚动的脚步。

文 / 宋昕泽 李 琳

编辑 / 李 琳