李献云：认知行为疗法如何促成青少年的康复 || 渡过

图源：Pexels

认知行为治疗立足于认知理论。

认知理论认为， 精神障碍跟一个人在特定情形或者特定事件下的自动化思维有关，人的自动化的思维发生了扭曲，导致情绪异常波动，躯体也出现症状，在这种认知指导下的所言所行，对自己不但没有帮助，反而越让自己陷入泥潭。

简单举一个例子，我现在给大家讲课，有时会磕磕绊绊，有时候很流畅，这是客观的事实。正常的思维是，这是合理范围的状态波动，只要及时调整就行了。然而，有的人，他们出现的自动化思维就是，太糟糕了，我怎么就这么不行，情绪会更加糟糕，身体也会感到有气无力，讲课也就更加磕磕绊绊，形成了恶性循环。

如果我们能够把把一个人功能不良的认知找出来，转变成适应性的认知，对个人的处境更有帮助，这样他的情绪行为，身体上的这种感受都会有正向的变化，这就是认知行为疗法所要做的事。

出现这种功能不良性认知，跟一个人的人生观，价值观有关，如果对人生观，价值观进行指导，那精神障碍就可以得到持久缓解。

我们可以看到， 影响人的不仅仅是事件，更重要的是一个人的所思所想，他自己的判断，或者说自动化思维对人的影响。

认知理论不仅强调思维自动化对人的影响，事实上，情绪、思维、行为、生理反应，这四者是相互影响的。任何一个方面做出改变，就可以导致另外三个方面有相应的改变。

在认知行为治疗当中，既可以从认知入手进行工作，也可以从行为入手进行工作，还可以从生理层面。比如，药物改变的是脑内的化学物质的浓度，这是生理层面；也可以导致另外三个方面的改善，以及从情绪管理的角度入手，也可以进行工作。

我接诊过的一个小患者，他说他在初三的时候就出现明显的抑郁症，而且有自杀的想法，幸好他当时有个非常好的朋友，每次很痛苦的时候就跟这个好朋友去倾诉，他们每天晚上俩人就去跑圈，操场上跑上半个小时，然后一起去复习。在这种情况下，经过三四个月，他抑郁就好转了（虽然后来也有复发）。

在这个孩子的故事中，促使他改变的就是行为，一起跑步，做运动，当然倾听也很重要。认知行为治疗当中，对于抑郁症患者，我们经常也会从行为激活就是从运动，从做一些让我们放松，让我们感觉轻松，让我们感觉愉快的一些活动去做起。

当然，如果遇到特定的事件，有特定的难题，认知行为疗法不会掩耳盗铃，只说改变认知，特定的难题也会一起来分析，看看这个难题有什么解决之道，而不是让难题一直横亘在面前，成为跨不过去的坎。

事实上，一个人面对难题，解决起来有难度，也通常和认知有关， 他觉得这个事我解决不了，太难了，有这样的一个认知的话，那自然就没有办法去解决和面对。调整他的认知，让他发现他原来也没有那么有难度；以为的自己这个能力不行，原来自己还是有一定的能力的，那这样去解决问题，整个情况就会完全不同，这是从认知理论的角度来理解。

人的思维同时与人生观，价值观有关，那人生观价值观指的就是什么？ 就是一个人的核心信念，他怎么样看待他自己以及看待世界；还有中间信念，就是给自己设立什么样的标准，例如， 凡事都要做的尽善尽美，凡事都要做的，让所有人交口称赞，做不好就容易陷入消极情绪。

核心信念的形成，往往跟他的相关童年经历有关系 ，例如，一个人生活在一个相对苛刻的环境当中，家里。经常批评他说一旦做不好，就说你这个**、你真是个**什么事都做不好，那他可能就很容易形成一个核心思维，就是我什么都做不好。

因为觉得自己什么都做不好，自然就会想办法避免这种情况发生，随着他长大，他就会比方说他让自己特别努力，特别努力就是一个补偿策略，那特别努力，就可以把事情做的相对好一些，这样我就不是**了。

但一个人即使再努力，也不可能每时每刻都尽善尽美，特别是，随着我们长大，从小学升入初中，从初中升入高中，跟社会有接触，要步入工作，环境就会越来越复杂，只能更进一步地通过这种内在规则去回避，给自己施加更大的压力，当然个压死骆驼的最后一根稻草的事件发生的时候，人就一下子撑不住了。

核心信念还有一个什么特点，它让我们怎样收集、处理信息。接着前面的例子， 如果有人夸你，今天这个事做的很不错，你可能觉得，对方是一个客套话而已，并不是想真心的告诉我说我很棒，于是这个信息被忽略了。

如果你认定自己是什么样，或者认定别人是什么样，你脑子里的所思所想，你反馈出来的，都是跟你认定的相一致。收集的信息越多，就会越来越坚定自己原来的信念。

认知行为疗法，就是要打破这种循环。

我们经常会用到DTR表格，或者叫功能失调性思维记录表。一个人在特定情形下，他会出现什么样的自动化思维 ，在这样的自动化思维影响下，他会有出现什么样的情绪行为和生理反应？这个想法是否符合事实？有什么证据支持，或者有什么证据反对？ 如果不合理，要形成怎样的替代性思维？

再比如，当出现灾难性联想时， 思考如果这个事如果发生，最糟的情况会发生什么，发生了之后又可以怎么应对，或者能不能坚持下去？最乐观的情况会是什么？介于最乐观与最糟糕还有什么中间的情况？

之后，再想象，当我转念之后，这样就会导致大不相同的结果，这样就能寻找到替代性的思维，去做一点有意义的事，而不是沉溺于旧的思维循环中。

其他的方式还有，加入这种情况发生在别人身上，我会给别人提出什么样的建议，所谓旁观者清，而在别人身上有效的方式，也自然可以用在自己的身上。

来通过我所接待过的一个具体的案例，来便于大家理解。

我接待的一个来访者，当时正在读研究生，他面临几个心理困扰：总是与比自己差的人交往，导致进步缓慢和人际交往问题；对生活缺乏信心，导致过度努力或完全放弃；总是把事情想得太难，对自己评价过低，因此影响了学业和就业等； 无缘无故地担忧各种事，比如父母去世等。

我先引导他说出自己的自动化思维， 他说他做课题的时候，如果遇到不顺，就会下意识地认为，这样做下去，肯定什么都学不到，毕业之后我适应社会很困难，比别差一大截，未来就一片黑暗，那这种情况的话就等于我还不如死了，这样甚至会产生自杀的冲动。

从这个例子可以看到，自动化思维往往一箩筐出现地出现，有一个专业术语描述这种现象，叫做“思维流”。

经过DTR表格的引导后，他能够自我反思 ，他做事有些点急躁，乱中出错，出了错后就会想，老师要批评我，我这点小事都做不好……但如果能有意克制住急躁，慢慢做，也可以出成果，所以，不要着急第一次就可以出成果，这样想会放松很多，这就形成了替代思维，而不再认定自己不行，抑郁疲惫感就减轻了。

在这之后，继续追究他的核心信念和中间信念，他意识到，自己之前努力的动力是，害怕觉得自己不行，就得先否定自己，然后来追求完美，但后来意识到，“觉得自己不行”本身就是一种偏见，意识到之后，过度追求完美就没有意义了。

这些观念的形成和他的成长经历有关。

他从小就有点孤僻，只能自己一个人玩，偶尔别人带自己玩，却依然感觉很不合拍。 有一段时间他有些厌学，这时他的爸爸陪着他学，看到家长认真的样子，为了获得赞扬，只能强行忍着情绪，不敢说不想学了。其实他家长脾气很好， 如果他受不了，也会好好地说，却反而让他更不敢说出自己的想法。 再加上家长陪着学习，总是感觉被监视，就时常觉得自己取得的成就都不值得，也就缺乏了内在的动力。

也和跟妈妈的互动有关，母亲的情绪阴晴不定，他回忆说，每次母亲回家之后，拉着母亲的手，如果母亲的手有些冰凉，就说明母亲生气了。他就学会迎合母亲，让母亲更开心一些，后来他把自己跟母亲交往的方式复制到跟其他人的互动当中了。

通过回忆童年经历，也就能更加有针对性地调整这些自动化的思维。

最后，做一个简单的总结。

虽然我今天一直在说要调整自动化思维，但事实上在更多情况下自动化思维对我们是有帮助的，但当我们罹患了精神障碍，那自动化思维往往会起到很多不好的作用。

生活中的不如意，每个人都会遇到，正如那句话“人生不如意十常八九”，面对不如意我们怎么样重新看待，才有可能促进我们的成长？用我们比较熟悉的成语来说，就是“塞翁失马，焉知非福”。了解了认知行为治疗，我们就拥有塞翁一样的智慧，让不如意成为我们成长的一个助力，让自己过上更好的生活。

作者简介：

李献云

北京回龙观医院主任医师

心理危机干预、CBT和PST培训专家

中国心理卫生协会危机干预专业委员会副主任委员

中华预防医学会精神卫生分会、伤害预防与控制分会常务

作者相关作品：

本文整理自2024年10月精神卫生日主题直播： ，点击看回放。

编辑整理：瑞宽

关注渡过，倾听患者心声，了解精神健康知识，寻找更多帮助