获得性血友病A合并狼疮抗凝物阳性病例分享

作者|李敬红

单位|昆明市延安医院

前言

获得性血友病A（acquired hemophilia A，AHA）是一种由于循环血中出现抗凝因子Ⅷ（FⅧ）自身抗体导致FⅧ活性降低的获得性出血性疾病，其特点为既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。可发生于各年龄段的男女性，两个发病高峰分别为育龄妇女的围产期及60岁以上人群，儿童罕见。[1-3]

狼疮抗凝物（Lupus Anticoagulant，LA）是一种能与带负电荷的磷脂或磷脂蛋白复合物结合的自身抗体，LA阳性常见于自身免疫性疾病、肿瘤、感染或是使用抗凝药物等，因此临床医生在解读结果时需要关注用药史及既往史。[4]其在体外试验中能干扰依赖磷脂的凝血时间，两者均表现为凝血常规检查以单独的活化部分凝血活酶时间（APTT）延长为其特征。

案列经过

患者：女性，69岁，一周前无明显诱因出现左手背、右下肢瘀斑，三天前瘀斑加重就诊外院，查血常规显示Hb：82g/L，凝血常规显示PT:14.7s，INR:1.29，Fib:4.28g/L，D-D:0.53ug/ml，粪便隐血（+）予以血凝酶、云南白药治疗效果欠佳，且瘀斑持续扩大，血红蛋白下降遂于2024.8.5日转诊至我院。

既往史：双下肢反复水肿2年余，否认尿量减少。半年前因颈动脉斑块开始服用阿司匹林、他汀药物，否认慢性病及活血药物。我院结果如下：

血常规结果：表1

凝血检查结果：表2

APTT混合纠正实验结果：表3

狼疮抗凝物组合结果：表4

全因子组合及血管性血友病因子结果：表5

因子抑制物结果：表6

该患者于8月5日16：52分收入急诊科，诊断如下：1.凝血功能异常；2.中度贫血；3.消化道出血；4.颈动脉硬化斑块形成；由于有出血及凝血功能异常原因未明，入室后给予PPI及血浆输注，改善凝血。并于8月6日开出全因子检测、混合纠正实验、血管性血友病因子检测、狼疮抗凝物组合检测及因子抑制物浓度检测等，中午给予康斯平输注补充Ⅷ因子，第二天因子抑制物浓度升高。

后改为激素甲强龙和利妥昔单抗联合并输注Ⅶ因子替代治疗，因子抑制物浓度和APTT结果也有所下降。结果如表2、表6所示，最后明确出血原因为获得性血友病A合并狼疮抗凝物阳性，如此高浓度的因子抑制物实属罕见。

案例分析

本案例中患者APTT单独延长，有出血表现，我们都知道APTT延长的原因有①服用抗凝药②凝血因子缺乏③存在狼疮抗凝物④存在因子抑制物等几种原因。

通过混合纠正实验得出该患者为狼疮抗凝物阳性合并时间和温度依赖性因子抑制物，最后通过狼疮抗凝物检测结果和全因子检测结果证实了这一结论，并通过改良Bethesda法得出FⅧ因子抑制物浓度。

临床考虑到患者有出血并APTT延长，给予了血浆输注及康斯平（人凝血因子Ⅷ），反而加重了患者体内的抗原抗体反应，导致FⅧ因子抑制物浓度升高，因此改为激素甲强龙和利妥昔单抗抑制自身抗体，并输注旁路制剂，随后FⅧ因子抑制物浓度得到一定控制，FⅧ活性也有所升高。

总结

获得性血友病A是由于血液中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）自身抗体导致FⅧ活性（FⅧ:C）降低的获得性出血性疾病，在治疗时以止血为主，应用激素和免疫抑制剂（利妥昔单抗）降低因子抑制物，并通过旁路途径药物包括重组活化人凝血因子Ⅶ（rFⅦa）和活化凝血酶原复合物（aPCC）进行止血[5]。

而狼疮抗凝物则是抑制了Ⅱa与血栓调节蛋白的的活性，从而导致活化的蛋白C（APC）复合物对因子Ⅴa（FⅤa）与因子Ⅷa（FⅧa）的抑制降低以及增强血小板的聚集黏附作用，而形成体内高凝的状态，造成动、静脉血栓风险。临床上以女性患者多见，男性患者相对较少见[6,7]。因此在治疗时要及时的止血和尽早的开始免疫抑制剂治疗以清除FⅧ抑制物，当FⅧ恢复至正常生理止血水平时则需要预防抗凝。

专家点评

点评专家： 程云 副主任医师 昆明市延安医院检验科临检组组长

获得性血友病A是一种血液中出现抗凝血因子Ⅷ自身抗体导致FⅧ活性（FⅧ:C）降低的获得性出血性疾病，它的特点为既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤等时发生异常出血。

本例患者是高滴度FⅧ抑制物合并狼疮抗凝物阳性，治疗上应首选糖皮质激素联合免疫抑制剂清除FⅧ因子抑制物，并应用旁路途径药物进行止血治疗，待FⅧ水平恢复到生理止血水平时还需要注意预防抗凝。

参考文献

[1]CollinsPW,HirschS,BaglinTP,et al.Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors'Organisation [J].Blood,2007,109(5):1870-1877.

[2]Collins P, Macartney N,Davies R,et al. A population based, unselected,consecutive cohort of patients with acquiredhaemophilia A[J].Br JHaematol,2004,124(1):86-90.

[3]Godaert L,Bartholet S,Colas S,et al.Acquired hemophilia A in aged people:a systematic review of case reports and case series[J].Semin Hematol,2018,55(4):197-201.

[4]中国血栓性疾病防治指南[J].中华医学杂志,2018,98(36):2861-2888.

[5]获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版).中华血液学杂志,2021,42(10):793-799.

[6]Jeremy W Jacobs，avanah D Gisriel，Krishna Iyer,et al.Concomitant factor Ⅷ inhibitor and lupus anticoagulant in an asymptomatic patient.J Thromb Thrombolysis. 2021 Oct 25.

[7]Paul R J Ames,Maria Graf,Jeremy Archer,et al.Prolonged Activated Partial Thromboplastin Time: Difficulties in Discriminating Coexistent Factor VIII Inhibitor and Lupus Anticoagulant.Clin Appl Thromb Hemost. 2015,21(2):149-54.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼