上海
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快来围观经典病例~
撰文 | 高山子
众所周知，室上性心律失常期间心脏压力升高引起的利钠肽急剧升高可导致多尿和尿钠，但该情况下的肾性盐耗尚未可知。
对此，近期发布于《英国医学杂志》（BMJ）的病例报告[1]，详细介绍了一例年轻男性患者新发室上性心律失常伴多尿和尿钠，并因失盐性肾病继发低容量性低钠血症，而其电解质紊乱仅在心房扑动成功消融后缓解。现予以整理，以飨读者。
患者房颤伴低钠血症
患者男，10余岁，因首次癫痫发作就诊，同时发现新发非瓣膜性心房颤动伴低钠血症[有快速心室率（RVR），心率达170~180bpm，且B型利钠肽（BNP）急性升高至155pg/mL]，其他入院时实验室检查结果详见表1、2。患者既往有哮喘、非语言自闭症和XYY染色体异常病史。
表1：患者入院时的基础代谢检查
表2：患者入院时的尿液检查
体格检查显示：患者皮肤干燥，血容量不足，血压为80~90/50mmHg，平均动脉压>60mmHg，超声心动图见下腔静脉吸气塌陷，多尿。
给予患者等渗盐水（0.9%）治疗，其血钠浓度保持l稳定，并未发生脱盐。综上排除抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），初步诊断为低容量性低钠血症，符合失盐型特点。
进一步检查发现，患者的游离T4水平（0.98ng/dL）在正常范围内（促甲状腺激素水平为11mIU/L），早晨血清皮质醇水平为12.9μg/dL，且头颅CT扫描未见急性或慢性颅内异常，排除其他失盐性肾病的可能原因（包括甲状腺功能减退和肾上腺功能不全），最终诊断为继发于心房扑动伴RVR的失盐性肾病。
患者治疗后血钠和尿钠水平稳定
入院第2天，患者接受心脏电复律治疗，但未能转复为窦性心律，每天仍间歇性发作RVR；入院第4天，患者接受心房扑动射频消融术治疗，术后其心律失常完全消除，尿量减少且电解质紊乱趋于正常；
入院第7天，检测发现患者血清钠浓度为139mmol/L，尿钠为54mmol/L，BNP降至39pg/mL（降低75%），图1A，B可视化呈现了与心率和电生理干预相关的电解质和尿量变化趋势。患者在血钠和尿钠水平稳定数天后成功出院，并接受酒石酸美托洛尔50mg，每日2次治疗。
图1：（A）心率升高至心房扑动消融后潜在心律失常缓解的难治性低钠血症（B）心率升高至心房扑动消融后潜在心律失常缓解的难治性多尿症
临床治疗中，失盐性肾病伴室上性心律失常患者的药物治疗取决于心脏病理基础，医师应采取措施以确保合理调整用药，并消除持续性心律失常的可能致病因素，同时应密切监测患者血钠和尿钠水平及尿渗透压和尿量。具体来讲，室上性心律失常的顿挫疗法中应首选心脏选择性药物以控制心率，如果治疗失败，则需咨询心脏内科，并根据患者年龄、合并症和总体临床状况等因素，确认采用更激进方案（包括心脏电复律和射频消融术）的风险和获益。
患者出院后1个月与3个月随访结果显示，其心率控制良好，RVR未再发作，住院期间出现的电解质紊乱已纠正，血清钠稳定在140~142mmol/L之间，无多尿。
Q
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参考文献：
[1] Fatima AS, Imran N, Yaseen O, Alrawi O. Salt-losing nephropathy associated with supraventricular arrhythmia. BMJ Case Rep. 2024 Jul 8;17(7):e260718. doi: 10.1136/bcr-2024-260718. PMID: 38977315.
责任编辑：小叶
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