住院打折，还返现…简阳玛莉亚，成都军建等欺诈骗保案例被曝光!

9月30日、10月16日，成都市医保局分别在官方网站和官方微信发布了《严厉打击欺诈骗保行为 守护人民群众“看病钱”“救命钱”》、《住院返现，有这种好事？——成都市欺诈骗保典型案例曝光》两篇文章，对一系列欺诈骗保案件，予以曝光警示。

近年来，成都市各级医保部门紧密协同公安、卫健等部门扎实有效开展国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索核查，深挖举报投诉线索背后的欺诈骗保问题，严厉打击欺诈骗保行为，守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

住院返现、虚记费用、重复收费……

01、成都玛莉亚妇产医院

2024年8月，成都市简阳市医保局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对简阳市玛莉亚妇产医院开展现场核查，发现该院存在涉嫌招揽病人住院、涉嫌诱导门特病人住院并返现、涉嫌降低诊断标准入院、使用过期试剂等违法违规问题，查实违法违规使用医保基金673935.86元。

简阳市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》对该院处理如下:
1.约谈；
2.自2024年10月01日起限期整改1个月，书面提交整改报告；
3.自2024年10月01日起暂停拨付1个月；
4.追回违规费用673935.86元；

5.要求支付违约金1342180.12元；
6.将案件线索移送至公安立案侦查,侦查期间中止协议；
7.涉及卫健行政、医疗服务价格方面问题移送卫健部门和市场监管部门。

目前，医保部门查实违法违规使用医保基金673935.86元已追回，违约金1342180.12元已全部上缴；公安部门已立案侦查，相关部门正在调查处理中。

02、成都市成华区成都军建医院

2024年2月，接到四川省医疗保障局医药领域腐败问题集中整治问题线索移送单，主要反映成都军建医院，采取不法手段骗取国家社保款：
一是组织老年人给医院输送有医保卡的老年人病人，然后给组织者和病人返钱；
二是降低住院病人的门槛费用；
三是反映内科医资力量不足；
四是反映骨科、烧伤科里面的病人是从周边及成都市以外的各市的医院介绍来的，然后按一定比例返现给介绍的医生。

市医保局立即牵头组织召开多部门联动核查省医保局移交医药领域腐败问题集中整治问题线索专题会，成立多部门联动核查工作专班对该院进行了检查，查出违法违规使用医保基金528618.34元。

成都市成华区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.责令该院限期整改，暂停拨付；
2.责令该院退回违法违规使用的医保基金528618.34元，支付违约金820548.34元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交成华区公安分局。

03、成都颐和医院

2022年7月，成都市青羊区医疗保障局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对青羊区颐和医院开展现场核查，发现该院存在招揽参保群众住院并向住院病人返还现金、虚构医药服务项目等违法违规行为，涉及金额50余万元。青羊区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》对该院暂停结算，欺诈骗保线索已移送公安立案侦查。

04、成都长江医院有限公司

2024年1月5日，成都市龙泉驿区医疗保障局根据群众投诉举报线索，对成都长江医院有限公司开展现场检查，发现该院2022年1月至2023年12月期间存在虚构医药服务项目、挂床住院、串换诊疗项目的违法行为，造成医保基金损失289956.62元。

龙泉驿区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》对该医院作出行政处罚：
1.责令整改；
2.追回医保基金损失金额289956.62元，罚款712745.94元；
3.责令医院暂停五官科（耳鼻咽喉科）10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
目前，损失的医保基金289956.62元已全部追回，罚款712745.94元已全部收缴。涉嫌欺诈骗保的线索已移送公安部门立案侦查。

05、成都市简阳市简阳北门医院

2024年9月，接国家局下发疑点数据，反映该院存在降低入院收治标准、外检项目违规纳入医保支付、打包收费、虚构检验项目的违法违规问题。成都市简阳市医保局立即对简阳北门医院开展专项检查。现场通过核查医疗费用结算票据、清单、病历、处方、药品和医用耗材“进、销、存”数据以及相关账册等方式开展检查，查出违法违规使用医保基金232023.13元。
简阳市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.约谈；
2.责令该院限期整改，暂停拨付；
3.责令该院退回违法违规使用的医保基金232023.13元，支付违约金463547.06元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交公安部门。

06、成都市金牛区成都弘成和众中医医院

2024年8月，接到国家医疗保障局移交大数据疑点线索，主要反映成都弘成和众中医医院部分住院病人存在同时入院同时出院的情况。成都市金牛区医保局立即牵头组织成立多部门联动核查工作专班对该院进行了检查，查出违法违规使用医保基金184406.32元。
成都市金牛区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.责令该院限期整改，暂停拨付，中止医保协议；
2.责令该院退回违法违规使用的医保基金184406.32元，支付违约金166211.14元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交金牛区公安分局。

07、成都市郫都区新华综合医院

2024年8月，接到国家医保局下发2024年住院模型大数据筛查线索，线索涉及成都市郫都区新华综合医院，涉及疑点为团伙住院和困难群众住院。

成都市郫都区医保局立即牵头组织召开多部门联动核查专题会，成立多部门联动核查工作专班对该院进行了检查，查出违法违规使用医保基金123160.23元。
成都市郫都区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.责令该院限期整改，暂停拨付，中止医院医保协议;
2.责令该院退回违法违规使用的医保基金123160.23元，支付违约金247413.98元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交郫都区公安局。

08、成都市简阳市简阳仁和医院

2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，反映该院存在违反“七吻合”、检查报告结论不规范、降低入院收治标准、虚构DR检查、诱导住院的违法违规问题。
成都市简阳市医保局立即对简阳仁和医院开展专项检查。现场通过调阅病历，核实医院财务、设备、药品、耗材、HIS系统数据，询问职工、回访病人等方式开展检查，查出违法违规使用医保基金88012.9元。

简阳市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.约谈；
2.责令该院限期整改，暂停拨付，中止医保协议；
2.责令该院退回违法违规使用的医保基金88012.9元，支付违约金179861.65元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交公安部门。

09、成都市双流区双流复馨康复医院

2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，反映该院存在“过度检查、过度用药、不合理收费、虚计医疗费用、七不吻合、串换药品”的情况。成都市双流区医保局立即开展现场核查，并将疑点数据邀请专家病历评审，发现该院存在：
1.病历检查（含专家病历审查）存在“不合理用药”行为、“不合理收费”、“不合理检查”、“七不吻合”、“医师超范围执业”。
2.该院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像数据未按照要求存储影像数据造成存储在移动硬盘影像图片变小，无法清晰观看影像图片，均无法恢复；系统内现存图片有42张为雷同片，涉及违规支付的有17张。
3.注射用氯诺昔康、0.9%氯化钠注射液、盐酸罂粟碱注射液、氧气与实际不一致，均盘盈等问题，涉及违法违规使用医保基金81045.06元。

成都市双流区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.约谈；
2.限期责令整改，暂停拨付，中止医保协议；
3.责令该院退回违法违规使用的医保基金81045.06元，支付违约金147855.72元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交双流区公安分局。

10、成都市双流区成都双流天仁医院

2024年8月，接国家局下发疑点数据，反映该院存在“过度检查、过度诊疗、虚计医疗费用、七不吻合”的情况。成都市双流区医保局立即开展现场核查，并将稽核疑点数据邀请专家病历评审，发现该院存在：
1.2024年8月28日发现7名住院病人输液执行单由护士王某提前将下午及第二日凌晨进行签字；3人次有DR报告，收取DR曝光费用，但设备及医师报告系统均无检查记录、图像；4人次有系统中查询到检查号，有打印记录，但无检查图像；核查医院2023年1月1日至2023年12月31日氧气购买数，医院2023年全年氧气收费数量大于实际购买氧气数量（根据医院提供发票计）。
2.2名患者有DR收费，科室无任何信息记录；2人次收取曝光次数费用与实际曝光次数不符。3.经专家病历评审，部分患者存在“过度检查”、“过度诊疗”等问题，涉及违法违规使用医保基金48337.82元。

成都市双流区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.约谈；
2.限期责令整改，暂停拨付，中止医保协议；
3.责令该院退回违法违规使用的医保基金48337.82元，支付违约金96383.16元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交双流区公安分局。

11、成都市双流区成都双流城北中医医院

2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，该院存在“虚记费用、药品串换、重复收费、过度诊疗、七不吻合”的情况。成都市双流区医保局立即开展全面调查、检查，发现该院存在：
1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR图像，DR无检查记录、图像或未实行检查支付医保费用。
2.注射用头孢噻肟钠（瓶）、注射用头孢呋辛钠（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量与实际不一致，均盘盈。
3.彩超重复计费2人次。
4.不合理使用头孢噻肟、维生素C等药物。5.输液长期医嘱执行单、理疗执行单未签字等问题，涉及违法违规使用医保基金43558.35元。

成都市双流区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：
1.约谈；
2.限期责令整改，暂停拨付，中止医保协议；
3.责令该院退回违法违规使用的医保基金43558.35元，支付违约金60948.78元。
该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交双流区公安分局。

12、

成都市甘孜藏族自治州藏医院武侯医院

2022年9月，成都市武侯区医保局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对甘孜藏族自治州藏医院武侯医院开展专项核查，发现该院存在当日无医保病人在床、多人多次在同一时间段办理出入院、病历中治疗记录不全、部分治疗在病历中无治疗记录等违规问题，涉及违法违规使用医保基金17849元。

后经公安部门核实，部分人员住院期间轨迹异常，涉嫌虚假住院。武侯区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《成都市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中止该医院医保协议，涉嫌欺诈骗保问题行政立案，并将线索移交公安立案侦查。

2025年底，全面实现医保基金智能审核、监控

近年来，医保基金监管迎来史上最严时期，也曝光了一系列典型的骗取套取医保基金的案例。与过去打击欺诈骗保主要靠群众举报、飞行检查、在日常监督中发现线索等不同的是，有大批量案例的揭露最开始是来自于国家医保局开展的大数据分析。

据悉，2023年，国家医保局仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。

从2023年开始，医保基金监管强调部门协同，重视大数据监管，形成五部门综合监管态势，推动建立反欺诈大数据模型。2024年，国家医保局将进一步运用大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强培训指导、考核激励和督查督导。根据《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，到2025年底，将基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，全面赋能医保审核和基金监管。

这表明，医保基金智能审核和监控时代已到来，医疗行业合法规范发展迫在眉睫。而在大数据时代，任何违法违规行为都会永久留痕，医疗机构只有合法合规经营才是长久活下去的王道。