多家零售药店骗保被查后，国家医保局发文规范医保药品外配处方

界面新闻记者 | 唐卓雅
界面新闻编辑 | 谢欣

10月16日，国家医保局在官方公众号发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，主要作出以下五点要求：

一是规范定点医疗机构处方外配服务；二是加强定点零售药店外配处方管理；三是强化医保药品处方流转管理；四是加快推进电子处方中心建设；五是集中开展医保外配处方使用专项治理。

该规定的出台是考虑到，在定点医疗机构无法配备所需药品时，会为参保人提供必要的处方外配服务，让参保人到定点零售药店购买药品，在这个处方流转的过程中，也有可能发生骗保行为。所以，国家医保局要求如已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。

如暂未上线医保电子处方中心，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于2年。纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。

国家医保局也对定点零售药店作出要求，定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。与上述对定点医疗机构要求一样，所在地区上线医保电子处方中心，则使用电子处方；暂未上线的地区，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存纸质处方，定期提交统筹地区医保部门检查，保存期限不少于2年。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。

近日，哈尔滨就有四家药店利用处方流转时的漏洞伪造假处方套取医保基金。据央视新闻报道，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，其中一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过百万元。前述骗取医保基金的四家药店中，也有三家归属上市公司名下，包括上海医药旗下上药科园大药房、漱玉平民旗下宝丰大药房深业店、思派健康旗下思派大药房。

经调查，这名参保人服用的是一种门诊特殊药，简称“特药”。为防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金，购买“特药”的流程非常严格，要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的“五定”管理机制才能实施出售和购买。

但是，检查组在对药店提供的近期患者购药相关票据时发现，药店提供的处方几乎全都是手写处方，而这种处方早已被医院取消。此外，检查组还发现药店存有尚未撕开、整本的处方，已经写满所开具药品和不同医生的签章，而不同签章的处方字体都出自同一个人，这样的手写处方有上万张，涉及金额总计已经过亿元。

这也是国家医保局要求已经上线医保电子处方中心的统筹地区必须使用电子处方，还未上线的地区可以使用纸质处方，但也必须按规定留存的原因。

不过，全国各统筹地区很快就会全部上线电子处方中心。此次国家医保局下发的通知中提到，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。

在今年年底之前，国家医保局还要求各统筹地区医保部门继续针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

近年来，国家出台了一系列利好定点零售药店的政策，如将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围、将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，但是定点零售药店也成为骗保重灾区。去年，国家医保局首次将零售药店纳入飞检范围，今年更是进一步加大对零售药店的飞检力度，明确针对定点零售药店，重点查处三个方面。一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

除上述案例之外，今年5月，国家医保局对一心堂有关负责人进行约谈。约谈指出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。8月16日，国家医保局发文指出，一心堂药业经过整改，已退回违规问题涉及的医保基金1070余万元。