药师说病例丨临床药师参与1例CAP患者经验性抗感染治疗

一、简要病史

患者，男，71岁。因反复咳嗽、咳痰20+年，加重5+天入院。入院前20+年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气紧，咳嗽呈阵发性，咳白色泡沫粘痰，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛、咯血，无头晕、头痛等，受凉后加重，冬春季节易复发，未予以特殊重视及正规治疗，此后症状易反复，未规律治疗，多次于药店拿药（止咳祛痰，具体不详）后，上诉症状好转。但仍反复发作。既往于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，反复住院。5天前患者受凉后上述症状加重，并出现发热（具体体温未测），仍伴咳嗽、咳痰、头晕、乏力、心累，活动后明显加重，无畏寒、寒战，无胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，自行予以感冒药治疗（具体不详）后症状无明显缓解于2024年3月27日入院。

入院查降钙素原（PCT）:0.950ng/mL，白介素6:55.16pg/mL，白细胞:9.7910^9/L，嗜中性粒细胞%:87.1%，嗜中性粒细胞:8.5310^9/L，血气分析：氧饱和度96.6%，氧合指数257mmHg吸氧浓度29%。既往2023年6月2日胸部CT结果提示左侧未见正常肺叶结构，内见扩张支气管影，损毁？本次2024年3月28日胸部CT结果示：左肺改变，考虑损毁，其它待排，请结合临床，随访复查。右侧肺气肿，散在少许慢性感染灶，以纤维灶为主。右肺实性结节，建议年度复查；右肺上叶钙化灶。纵隔左移，纵隔内肿大淋巴结。肺动脉干增宽。肝内钙化灶。入院诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；2.急性失代偿性心力衰竭，心功能IV级；3.冠状动脉粥样硬化。

针对感染用药请临床药学会诊：

会诊意见：综合患者病史、实验指标以及影像学改变，目前结核待排？AECOPD或CAP合并心脏疾病，病原菌不明？建议完善病原学搜索及结核筛查，经验性优先选择苹果酸奈诺沙星覆盖CAP常见致病菌，用法用量0.5gqd po ,注意动态监测和评估。

二、奈诺沙星与莫西沙星、左氧氟沙星比较

1.结构特点比较

自 2016年CFDA批准奈诺沙星胶囊在中国上市，2021年批准苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液在中国上市,为我国自主研发并获得国家专利的新型无氟喹诺酮—苹果酸奈诺沙星（以下简称奈诺沙星），其结构上重要的改变是6位去掉「氟」原子，7位侧链增加游离仲氨，与 8位甲氧基相匹配，可增加抗革兰阳性菌能力，降低细菌耐药突变率。此外氟元素的去除对降低不良反应发生率也有一定的帮助[1]。

2.作用机制比较

奈诺沙星最大特点是不含氟，其抗菌作用机制为抑制细菌DNA复制、转录、修复和重组所需的DNA回旋酶和第四型拓朴异构酶。作用机制与莫西沙星、左氧氟沙星相似。

3.抗菌谱比较

三者虽均为广谱抗菌药，但体外抗菌活性略有不同。奈诺沙星对革兰阳性球菌，特别是耐多药革兰阳性球菌，包括青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），特别是社区获得MRSA（CA-MRSA），甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）具有高度抗菌活性，且抗菌活性高于FQs。奈诺沙星对粪肠球菌属具有良好的抗菌活性，亦较FQs抗菌活性强。奈诺沙星对肠杆菌科细菌和多数非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用与其他FQs大致相仿或略差[2]。奈诺沙星对结核分枝杆菌作用弱，当临床对不能排除结核的下呼吸道感染进行诊断性治疗时，奈诺沙星可能是较好的选择，可避免结核病诊断的延迟[3]。

对肺炎链球菌活性：左氧氟沙星>莫西沙星>奈诺沙星；

对结核分枝杆菌活性：莫西沙星>左氧氟沙星>奈诺沙星。

4.药动学比较

三种喹诺酮药物口服制剂的主要药动学参数进行比较[4-5]。总体来说，具有优良的药动学特点，口服后吸收迅速，生物利用度高，半衰期长，血浆蛋白结合率低等。

5.安全性比较

奈诺沙星上市后不良反应报告多见于消化道反应（如恶心、呕吐、腹泻、腹部不适）和头晕。目前已有的安全性评价数据尚未发现肌腱炎或肌腱断裂，肝毒性，中枢神经系统毒性，重症肌无力恶化，休克等严重过敏反应，伪膜性结肠炎，外周神经病变，血糖紊乱如症状性高血糖和低血糖反应，光敏反应或光毒性不良反应率低于含氟喹诺酮类。较其它氟喹诺酮类耐受性更好。

对QTc 间期的影响数据来自临床试验：QTc 间期延长平均值较莫西沙星 400 mg 为短；奈诺沙星在 500 mg 的治疗剂量下，QTc 间期平均最大变化量为 8.74 毫秒，而莫西沙星则为 13.04 毫秒。对存在心律失常风险者建议慎用奈诺沙星[4-5]。

三、该患者为何推荐奈诺沙星胶囊？

通过以上对奈诺沙星特点的梳理和与常用莫西沙星、左氧氟沙星的比较，奈诺沙星作为第五代喹诺酮类的新秀，作用特点和不良反应有一定的优势。定位用于治疗对奈诺沙星敏感的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌所致的成人（≥ 18 岁）社区获得性肺炎。

该患者病例特点：（1）老年男性，既往有COPD、冠心病和心衰史；（2）入院有发热，细菌感染指标高；（3）胸部CT提示肺毁损，结核不除外？（4）评估有使用抗菌药物指针，但病原菌不明？（5）该患者是AECOPD还是CAP？还是二者兼有？抗菌药物选择需要兼顾AECOPD和CAP常见病原菌，但又不能影响或干扰结核的诊断，且对心脏影响相对较小，安全性更高，肺组织浓度高，尽可能精简药物种类的药物，而奈诺沙星的特点正好符合和满足上述要求，故临床药学会诊后，通过综合评估优先推荐了奈诺沙星胶囊。

1周后回访，患者咳嗽、咳痰，发热症状和体征均消失，感染指标恢复正常，用药期间未诉不适症状、脏器功能可，评估治疗有效，顺利出院。

作者：柯英四川绵阳四0四医院（绵阳市第一人民医院）

参考文献：（可上下滑动查看）

[1]陈虹彤,卢芸,李国庆,等.6-无氟喹诺酮类抗菌药物药理学及临床研究进展[J].中国医药生物技术,2021,16(01):32-40.

[2]赵晓东,吕传柱,于学忠,等.喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见[J].中国急救医学,2020,40(11):1047-1056.

[3]姜广路,王芬,薛毅,等.奈诺沙星对结核分枝杆菌和胞内分枝杆菌及脓肿分枝杆菌体外抗菌活性的评价[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1061-1065.

[4]国家抗微生物治疗指南第2版.

[5]苹果酸奈诺沙星胶囊说明书。

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