妊娠梦魇之消失的胎儿

作者 | 侯慧慧

指导老师 | 李爱明

单位 | 河南宏力医院医学检验科

前言

HCG是孕期不可缺失的一项检查，其高低变化与胎儿有着密切的关系。一位23岁的年轻女性。停经30天，她自测尿妊娠试验阳性，满怀期待地憧憬着新生命的降临。

然而，停经51天，阴道却出现了少量见红，持续1天。而这仅仅是噩梦的开端，等待着她的，是一个令人震惊的状况。接下来，让我们深入剖析这一病例，探寻其中隐藏的奥秘。

案例经过

1.病史、查体：

患者，女，23岁，停经30天自测尿妊娠试验阳性，停经51天，阴道少量见红1天来诊。查体：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，见少量白色分泌物。月经史：13岁初潮，6-7/28天，月经量中，轻度痛经。平素健康，无其他异常病史。

2.检验结果：

实验室检验结果分析：该患者血常规显示血红蛋白稍降低，阴道分泌物结果、凝血、肝肾功能等结果均无明显异常，但是，其HCG结果明显升高，已达到98576.3IU/L，停经51天，为何该患者HCG如此之高？是多胎妊娠，还是另有原因？

3.超声结果：子宫：前位，大小约52×50×53mm，形态规整，肌壁回声均匀，子宫内膜厚17mm，内可见不规则无回声区，走行迂曲，较宽处约5.3mm；CDFI：未见明显异常血流信号。

双侧附件区：右侧卵巢内可见大小约19×19mm混合性回声，边界清，形态规则，CDFI：周边可见环状血流信号；左侧附件区未见异常回声。盆腔内可见范围约29×20mm液性暗区。

印象：子宫内膜增厚并其内不规则无回声区。

请结合临床右侧卵巢内混合性回声（黄体？）盆腔积液。

4.临床分析：在正常妊娠时，孕4-5周，可显示孕囊，孕12周左右均可听到胎心。该患者孕7+2周，在上述超声检查中，未能检测到胎儿的孕囊及胎芽，与此同时，其HCG水平呈现出较高的态势。

基于检验、检查结果，临床医师高度怀疑为葡萄胎？为了进一步明确诊断，建议施行葡萄胎清宫术，并进行组织病理检查，以便进一步明确诊断。

5.术后病理结果：

5.1组织病理学检查:（宫腔内容物）镜下见绒毛较广泛水肿变性伴滋养层细胞增生，部分绒毛明显增大伴水池样结构形成，符合葡萄胎病变，建议免疫组化标记，以区分部分性和完全性葡萄胎。

5.2免疫组化：（宫腔内容物）镜下见绒毛较广泛水肿变性伴滋养层细胞增生，部分绒毛明显增大伴水池样结构形成，结合免疫组化结果，符合完全性葡萄胎。

免疫组化结果:CD34(含有管腔不明显的CD34阳性的血管)；细胞滋养层细胞：Ki-67(+)，P53(散在+)，P63(+)，P57kip2(-)。

根据病理结果，该患者符合完全性葡萄胎，术后该患者定期监测HCG水平，HCG监测结果如下图：

6.术后六周超声检查：经阴道超声扫查子宫，前位，大小约40mm×33mm×38mm，形态规整，肌壁回声均匀，子宫内膜厚5.2mm，回声不均匀，内可见数个小无回声。CDFI：未见明显异常血流信号。双侧附件区未见异常回声。盆腔内可见范围约19mm×10mm液性暗区。印象：子宫内膜回声不均、盆腔积液。

7.最终诊断：患者葡萄胎清宫后两个月内HCG持续阳性并增高，现偶有腹痛，无阴道异常流血流液。结合该患者病理及超声结果，患者的最终诊断为侵蚀性葡萄胎。

案例分析

妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胚胎滋养细胞的疾病。侵蚀性葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病的一种。世界卫生组织（WHO）2020年女性生殖系统肿瘤病理学分类标准[1]。

虽然WHO分类中侵蚀性葡萄胎列为交界性或生物学行为不确定肿瘤，但在临床上仍将其归类为恶性肿瘤，并与绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。

侵蚀性葡萄胎病理特点为：葡萄胎水肿绒毛会侵入肌层、血管或者子宫以外的部位。肉眼观察病灶处可见局部出血或有水肿绒毛。镜检可在子宫肌层内查到绒毛结构或者退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数可在静脉内找到绒毛及滋养细胞并且会伴有血管壁的出血、坏死。

如果被检部位（子宫或子宫外）不能确切地辨认出绒毛，仅有高度异型增生滋养细胞，则诊断为绒癌更为恰当。[2]

血清HCG是GTN的特异性和敏感性指标，也是该病诊断与治疗期间病情评估的一项主要参考指标。[3]

侵蚀性葡萄胎诊断标准：

升高的血HCG水平呈平台（±10%）达4次（第1、7、14、21天），持续3周或更长；

①血HCG水平连续上升（>10%）达3次（第1、7、14天），持续2周或更长；

②血HCG水平持续异常达六个月或更长；

③病理组织学诊断为侵蚀性葡萄胎。[4]

该患者葡萄胎清宫后HCG水平持续阳性并异常增高，其病理结果显示镜下见绒毛较广泛水肿变性伴滋养层细胞增生，部分绒毛明显增大伴水池样结构形成，结合该患者临床表现，在排除妊娠残留及再次妊娠的情况下，诊断该患者为侵蚀性葡萄胎。

侵蚀性葡萄胎应警惕各种侵袭转移症状，脑转移会有恶心呕吐，剧烈头痛、肺转移易出现痰中带血或咯血等症状，其中，肺转移是侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位。

该患者经一系列检查，暂不考虑发生转移，结合患者目前情况，给予甲氨蝶呤单药化疗。经化疗，该患者HCG水平逐渐下降至正常水平。

小结

GTD多发于育龄期女性，侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，其全部继发于葡萄胎，多在葡萄胎清宫6个月以内。HCG水平变化是临床诊断侵蚀性葡萄胎的主要证据，在一定程度上可以反映出滋养细胞增生的活跃程度。

在葡萄胎清宫术后，应严密监测HCG水平以便结合其他指标更早期的发现侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎的治疗应以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。

患者治愈后需定期随访，随访两年后正常，方可考虑怀孕，整个孕期及孕后也均需定期检测血清HCG水平。

参考文献

[1]WHO classification of tumours (5th Edition) female genital tomours.2020. [EB/OL] [2021-04-20].

[2]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（2021版）[J].中国实用妇科杂志，2021，31（6）:520-532.

[3]向阳.妊娠滋养细胞肿瘤协和2017观点[M].北京：科学技术文献出版社，2017:52-53.

[4]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（2021版）[J].中国实用妇科杂志，2021，31（6）:520-532.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼