做好神经阻滞不仅仅是超声引导下打一针：区域麻醉热点问题分析（梅伟教授）

梅伟 教授

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医学博士，三级教授，主任医师，博士生导师。

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科副主任。

中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会区域麻醉分会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会超声分会和围术期器官保护分会副主任委员，中国中西医结合学会围手术期专业委员会常委等职务。

担任《中华麻醉学杂志》常务编委，《临床麻醉学杂志》《国际麻醉与复苏杂志》编委等职务。

主持国家自然科学基金6项，科技部重点研发子课题1项，省部级课题3项。发表第一和通讯作者论文100余篇，其中包括Nat Commun, Trends Pharmacol Sci，Pharmacol Ther，Anesthesiology，BJA， Anaesthesia，RAPM，A&A，BBI等在内的SCI论文60余篇。

主编人民卫生出版社出版专著《超声定位神经阻滞图谱》，主编人民卫生电子音像出版社《超声引导四肢神经阻滞标准切面解读及操作规范》视听教材，主译《儿童超声和神经刺激器引导区域麻醉图谱》。

区域麻醉的热点问题分析

Q1.到底有没有必要采用超声和神经刺激器双重引导神经阻滞？

神经刺激器的作用发生转变：寻找神经→提供保护。

操作熟练者、部位表浅、解剖结构显示清楚的部位没有必要双重引导。

下列情况建议联合神经刺激器双重引导，提高安全性。

（1）新手熟练者。

（2）部位较深、解剖结构显示不清（如腰丛、骶丛），或神经纤维结构细小，难以准确辨认（如胸长神经、肩胛背神经）。

（3）全麻诱导后（未使用肌松剂）的成人或者小儿。

（4）椎管内麻醉后实施下肢神经阻滞。

Q2.在开展超声引导神经阻滞时，需要注意哪些细节以减少神经损伤的概率？

（1）识别高危患者：术前神经卡压，代谢异常（糖尿病），缺血（血管炎、吸烟、高血压），神经毒性（酒精依赖、化疗），遗传（多发性硬化）和脱髓鞘改变等，电击伤。上述患者是否做神经阻滞需权衡利弊。

（2）保持良好的针尖显影：有时针体显示了一部分，针尖未显示，可能无意中造成损伤。

（3）医生在操作过程中应保持与患者的沟通，反复询问患者有无不适。如新手在全麻下实施超声引导神经阻滞，其损伤风险可能增加，椎管内麻醉后实施下肢神经阻滞可能增加损伤风险。

（4）联合使用神经刺激器：建议新手或在实行深部神经阻滞时，可以联合神经刺激器起到保护作用。

（5）注意使用水分离技巧，针尖不要直接指向神经，要做神经切线方向穿刺。

（6）注意针尖斜面方向，不要朝着神经的横切面方向穿刺。

（7）使用专用神经阻滞针，不要使用长斜面的普通穿刺针替代神经阻滞针。

（8）重视注射压监测。

（9）高危患者慎用连续神经阻滞。

（10）无依据不要随意添加佐剂（特别是肾上腺素）。

Q3.有糖尿病周围神经病变的患者可以做神经阻滞吗？如果可以，有哪些注意事项？

糖尿病存在周围神经病变并非周围神经阻滞的绝对禁忌，要考虑患者全身情况，权衡利弊后做出决定。

如果患者有慢性呼吸系统疾病，全身麻醉不是最佳选择，可考虑周围神经阻滞麻醉。但是要注意以下几点。

（1）与患者充分沟通，取得患者理解和信任。

（2）局麻药物敏感性增加，建议用低浓度，避免使用高浓度局麻药。

（3）神经毒性更明显（建议使用布比卡因，不添加任何佐剂），特别是肾上腺素（血管收缩风险）和右美托咪定（对糖尿病患者神经有毒性作用）。

（4）作用时间长，建议单次阻滞，不要采用置管连续阻滞（感染风险）。

（5）此类患者对电刺激不敏感，最小刺激电流可能增至7倍，针对此情况，可使用刺激器高保护性电流＞2 mA，不能单纯依靠刺激器。

（6）重视神经保护措施，包括药物和非药物手段。

Q4.FICB到底能否阻滞到闭孔神经？临床上闭孔神经感觉分支常有缺失，有没有什么好的测试闭孔阻滞效果的办法？

以往研究表明，FICB可以有效地阻滞股神经、股外侧皮神经和生殖股神经，但对于闭孔神经的阻滞效果存在争议。

在设计良好的临床试验给出结论性答案之前，解剖学证据表明，只要髂筋膜保持完整，FICB不可能阻滞闭孔神经；尽管增大局麻药液容量可能增加扩散范围，但效果不一定可靠；要实现有效的闭孔神经阻滞，建议使用直接的闭孔神经阻滞技术，并结合感觉测试和运动测试以进行效果评估。

Q5.股三角阻滞和收肌管阻滞的异同

表1 股三角阻滞和收肌管阻滞的异同

注：TKR为全膝关节置换术

Q6.完全依靠神经阻滞完成髋关节置换手术，如何实施阻滞的方案？

根据华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科经验，完全依赖神经阻滞进行髋关节置换手术常采用超声和神经刺激器双重引导联合神经阻滞技术，需要综合应用多个神经阻滞技术，具体方案如下：

（1）腰丛阻滞：提供股神经、闭孔神经和外侧股皮神经的麻醉效果，覆盖大部分髋关节区域。

（2）骶丛阻滞：骶丛神经阻滞可以覆盖臀部及其周围区域。髋关节囊后部，特别是涉及髋臼的髋关节手术可能需要。

（3）T12/L1椎旁阻滞：专门针对髋关节后外侧入路切口上部可能涉及的臀上皮神经。

Q7.肩胛骨骨折手术，若要在神经阻滞麻醉下完成手术，最好阻滞哪些神经，如何操作？

肩胛骨肌节、骨骼主要支配神经来源于臂丛，手术皮区还涉及颈丛分支锁骨上神经和T1～T6的胸神经。

推荐方案：锁骨上神经（颈丛分支）阻滞＋臂丛阻滞（需充分，肌间沟上干阻滞）＋T2～T5水平的椎旁阻滞。

Q8.神经阻滞时如何考虑凝血功能及抗凝药物使用的问题？

麻醉方式按对凝血功能要求高低可以做如下排序。

留置导管的硬膜外麻醉＞单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉＞椎旁神经阻滞（腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）＞深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）＞浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）＞筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）＞浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。

参照中国《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）》，有如下推荐。

阿司匹林（无联合用药），阻滞前无需停药；华法林，停4～5 d，且国际标准化比值≤1.4。所有低分子量肝素和新型口服抗凝药都不同程度通过肾脏代谢，这两类药物的停药时间要参考肾小球滤过率，如达比加群酯，根据肌酐清除率（CrCl）数值，分别停72 h（CrCl＞80 ml/min）、96 h（CrCl 50～79 ml/min）和120 h（CrCl 30～49 ml/min），CrCl＜30 ml/min时，不建议实施区域阻滞。

Q9.关于局部麻醉药复合使用的问题，为什么一直有不推荐复合使用局部麻醉药的声音？

联合使用不同局麻药以期缩短起效时间和延长作用时间未得到证实。

混合使用pH值差异很大的局麻药将影响局麻药中的非离子成分，pH值越高，非离子成分越高。利多卡因pH值6.0，将利多卡因和布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因混合，将影响pH值，降低利多卡因非离子成分，影响起效时间。

锁骨下臂丛、腋路臂丛和眼球周围神经阻滞中，混合使用利多卡因和布比卡因不能缩短起效时间。

Q10.布比卡因脂质体应用的经验和方案？

布比卡因脂质体是一种长效局部麻醉药物，通过将布比卡因封装在磷脂球中达到缓慢释放的目的，从而提供长达72 h的镇痛效果。

以下是不同国家关于布比卡因脂质体在不同条件下的推荐用量：

美国食品药品监督管理局：

6岁及以上儿童和成年人局部浸润镇痛，成年人266 mg，儿童4 mg/kg（最大剂量266 mg）；

成年人肌间沟臂丛神经阻滞，133 mg；

成年人腘窝坐骨神经阻滞，133 mg；

成年人收肌管阻滞，133 mg（10 ml）混合50 mg（10 ml）0.5%盐酸布比卡因，总容积20 ml。

欧洲药品管理局：

股神经阻滞，266 mg（20 ml）。

中国国家食品药品监督管理总局：

12岁及以上儿童和成年人单剂量局部浸润镇痛，成年人肌间沟臂丛神经阻滞，推荐剂量同美国食品药品监督管理局。

布比卡因脂质体可提供安全、稳定的布比卡因水平。当布比卡因的血浆浓度大于2000 ng/ml时会产生中枢系统症状，大于4000 ng/ml时会产生心脏毒性。布比卡因脂质体在两种最大推荐剂量（局部浸润266 mg、臂丛神经组织133 mg）的使用下，血浆布比卡因浓度水平都远远低于2000 ng/ml的毒性阈值。

Q11.神经阻滞麻醉时能加佐剂吗？如果可以，会用到哪些佐剂，如何配制？

（1）肾上腺素：添加肾上腺素可延长利多卡因起效时间；罗哌卡因具有缩血管作用，添加肾上腺素不延长作用时间，但减少轴突血供，增加神经毒性作用；2%利多卡因添加5 ug/ml肾上腺素，神经血流减少80%；美国局部麻醉学会建议周围神经病变者，减少或不使用肾上腺素作为佐剂。儿童添加肾上腺素作为血管内注射指示剂。

（2）阿片类药物：局麻药中添加阿片类药物用于周围神经阻滞存在争议。添加脂溶性高的阿片类药物可能有益，如丁丙诺啡、舒芬太尼和布托啡诺，但会增加术后恶心、呕吐风险。

（3）碳酸氢钠：目的是升高pH值，增加局麻药非离子成分，缩短起效时间。每10 ml局麻药加8.4%碳酸氢钠1 ml。不能添加到布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因中，容易形成沉淀。

（4）α2受体激动剂：右美托米定和可乐定，对C纤维（感觉）选择性高于A-α纤维（运动），缩短起效时间，延长作用时间。注意高剂量使用时，右美托米定和可乐定会作用于α1受体引起神经滋养血管收缩。指南推荐，右美托米定增加罗哌卡因对糖尿病患者神经的毒性！

Q12.反跳痛的预防有什么有效的预防措施或者如何降低发生率？

不同文献对反跳痛有不同的具体定义。一般认为在神经阻滞效果消退后，患者再次出现VAS评分大于7分的严重疼痛称为反跳痛。反跳痛一般出现在夜间，可能与大多数手术都是白天完成有关。一般根据静息疼痛来定义反跳痛的程度。发生反跳痛后，可给予镇痛药物（多模式镇痛）减轻疼痛；预防反跳痛可在神经阻滞药液中加入佐剂如地塞米松、右美托咪定等。

国外有研究报导门诊手术外周神经阻滞后反跳痛的发生超过40%，机制尚不清楚，可能与神经损伤、局部麻醉药毒性和神经周围炎症反应等有关系，危险因素包括：年轻人、女性、手术涉及骨头、围手术期未使用地塞米松。

相关系统综述分析提示，静脉应用或作为佐剂应用地塞米松均可以降低神经阻滞后反跳痛发生率。

临床处理主要是预防反跳痛，可以采用多模式镇痛，减轻反跳痛的发生。发生反跳痛的患者，可以考虑追加神经阻滞，或者采用连续神经阻滞，或者复合静脉镇痛药物进行多模式镇痛。

术后镇痛一定要采取多模式镇痛，除了神经阻滞，阿片类药物、非甾体抗炎药物都要使用。如果不能做置管持续阻滞，建议桥接静脉自控镇痛泵，可以部分解决反跳痛。

最后，做好神经阻滞不仅仅是在超声引导下打一针，还要选择合适的患者，选择最优的入路，使用恰当的药物，掌握好穿刺技巧，还要强调多模式镇痛。

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