年轻女性忽然发胖，原来是...

作者|王彦平，丁弘

单位|天津市宝坻区人民医院检验科

前言

俗话说“一胖毁所有”，意思是健康体型对人的外表非常重要，肥胖可以摧毁很多优势。事实上不止于此，肥胖不仅影响美丽，还与一些疾病息息相关。

案例经过

30岁女患者，入院前4个月无明显诱因出现脸变圆变红，伴体重增加，乏力，间断头痛，近3个月停经。自本次发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重增加5kg。

既往史：既往体健，月经正常，否认其它病史。

家族史：父母健在，父患有“糖尿病”，无其它遗传病史。

查体：发育正常，身高165cm，体重75kg，体质指数27.55kg/㎡。体温37℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压143/89mmHg。满月脸，脸色暗红，眼睑水肿，腹膨隆，脂肪堆积，颈背部脂肪垫，腋前及下腹部两侧可见紫纹，四肢相对瘦小，左小腿可见一块瘀斑。

门诊检查：心电图正常。肾上腺CT示：①左肾上腺内侧支略增粗②肝S7/6稍低密度团块，肝S5钙化小结节③胰头及胰体部欠均匀密度减低④右肾结石。主要检验结果如下：

图1 患者8:00皮质醇和ACTH

图2 患者16:00皮质醇和ACTH

图3 患者24小时尿皮质醇定量

联系临床表现和检查结果，怀疑“库欣病”。库欣病是由垂体ACTH腺瘤引起的以高皮质醇血症为特征的临床症候群，约占库欣综合征的70%[1]。高皮质醇血症可导致糖、脂、电解质代谢紊乱，累及全身多个系统。

库欣病多见于成人，女性发病率为男性3倍[2]，典型表现有①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌、锁骨上脂肪垫、四肢相对瘦小；②肌无力，神经精神异常；③微血管脆性增加，皮肤变薄，易见紫纹和瘀斑；④心血管表现，常见高血压，与糖皮质激素潴钠排钾有关；⑤长期高皮质醇导致免疫功能减弱，易发生感染；⑥性功能障碍，女患者由于肾上腺产生雄激素过多及皮质醇对垂体促性腺激素的负反馈而出现月经稀少甚至停经；⑦代谢障碍，大量皮质醇促进糖异生，拮抗胰岛素，引起糖耐量减低，还可有低钾性碱中毒和骨质疏松等。

对于库欣病的诊断，还需要激素检测、功能实验和影像学定位：①皮质醇昼夜节律消失，患者皮质醇和ACTH浓度早晨高于正常，夜间不能明显低于早晨，峰值/谷值＜2；②24h尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇增高；③小剂量地塞米松抑制实验阴性，而大剂量者多数可被抑制（用药第2天尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇降至对照值50%以下）；④双侧岩下窦静脉采血，基础状态下中枢与外周血ACTH最大比值≥2[3]；⑤垂体发现微腺瘤（直径＜10mm）或大腺瘤（≥10mm）[1,4]等。

因为结合皮质醇不能通过肾排出，所以尿皮质醇就是游离皮质醇，它能反映血中游离皮质醇水平，且不受CBG（皮质醇结合球蛋白）水平和地塞米松代谢的影响，诊断价值较高[4]。地塞米松抑制实验是基于地塞米松对ACTH的反馈抑制，为测试下丘脑-垂体-肾上腺轴功能而设计的。

患者当天住院。完善相关检查，胸CT示：①右肺中叶磨玻璃小结节②右肺中叶和左肺上叶舌段索条③双侧胸膜增厚④心包积液⑤甲状腺左叶低密度结节⑥肝脏右叶稍低密度结节及钙化结节，右肾结石。腹部超声示：①肝内钙化灶②脂肪肝（轻度）。垂体增强核磁示：①垂体腺瘤，垂体下部可见结节状弱强化区，最大截面径约10mm×8mm②松果体囊肿。实验室检查主要异常如下：

图4 糖化血红蛋白

图5 皮质醇和ACTH的昼夜节律

小剂量地塞米松抑制实验（地塞米松0.5mg/次，4次/日）见下表：

表1小剂量地塞米松抑制实验结果

大剂量地塞米松抑制实验（地塞米松2mg/次，4次/日）见下表：

表2大剂量地塞米松抑制实验结果

患者住院7天后出院，转科进行下一步治疗。出院诊断：①库欣病②糖耐量异常③肺结节④甲状腺结节⑤肝占位性病变⑥脂肪肝（轻度）⑦心包积液⑥右肾结石。

案例分析

此患者的外貌符合库欣病的典型特征，给临床顺利确诊提供了重要线索。目前空腹血糖虽正常，但糖化血红蛋白偏高，推测有血糖增高史。门诊8:00和入院后的昼夜ACTH均明显增高，而门诊16:00 ACTH（图2）却正常，可能与激素分泌的多变性、复杂性有关。

由于皮质醇增高的原因不同，库欣综合征分为内源性和外源性两种，外源性多由药物引起，内源性又可分为两类：

1、依赖ACTH的库欣综合征，包括①库欣病：垂体多有分泌ACTH的微腺瘤或大腺瘤，占垂体腺瘤的5%～8%[5]，但也有不能发现腺瘤者；②异位ACTH综合征：垂体外的肿瘤分泌大量ACTH，其中胸部肿瘤占异位ACTH综合征的60%[1]；③异位CRH综合征：肿瘤异位分泌CRH刺激ACTH细胞增生，导致ACTH分泌过多。

2、不依赖ACTH型，包括①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺大、小结节性增生。

因此，还需要考虑一些鉴别诊断。患者没有特殊用药史，结合相关影像检查，可排除外源性库欣综合征和肾上腺、胸腹部肿瘤；肺、甲状腺、肝和胰腺结节提示有多发内分泌腺瘤可能，建议完善18F-FDG PET/CT和68Ga-DOTATATE等影像学检查，患者因费用问题拒绝了，但异位分泌ACTH者一般不会被大剂量地塞米松抑制，与患者情况不符；精神疾病、酗酒、多囊卵巢综合征和肥胖症等可有库欣综合征的类似表现，但根据病史，血、尿皮质醇和地塞米松抑制实验结果，这些问题可排除。

库欣病的治疗包括经蝶窦垂体手术、放疗和药物治疗，手术是首选方法，但术后易复发，因此随访监测非常重要[6]。

总结

库欣病属于少见病，具有典型体貌特征者，从外观即可初步诊断，但遇到早期或不具备典型特征者则易漏诊[1]。有些库欣病的诊断可能被推迟数年，部分原因是缺乏对潜伏性、进行性疾病过程和检测复杂性的认识。因其并发症较多，只有准确诊断、恰当治疗和长期管理，才能优化患者结局[4]。

参考文献

[1]《内科学》第九版.

[2]游未,李青玲,毛弈韬,等.常规垂体磁共振成像表现阴性的ACTH腺瘤1例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2023,29(3):33-36.DOI:10.11798/j.issn.1007-1520.202322207.

[3]中国罕见病联盟下丘脑垂体疾病学组,北京协和医院垂体疾病创新诊疗中心.双侧岩下窦静脉采血在库欣综合征诊断中应用的专家共识(2023)[J].罕见病研究,2023,2(3):365-376.DOI:10.12376/j.issn.2097-0501.2023.03.008.

[4]谭惠文,唐宇,余叶蓉,等.国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——诊断篇[J].中国全科医学,2022,25(20):2435-2442.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0190.

[5]金煜峰,殷志雯,石卫琳,等.70例经鼻蝶窦入路手术库欣病患者的多学科融合模式护理[J].复旦学报（医学版）,2021,48(5):703-706.DOI:10.3969/j.issn.1672-8467.2021.05.021.

[6]唐宇,谭惠文,李建薇,等.国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——药物篇[J].中国全科医学,2022,25(36):4483-4490.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0469.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼