医保局：对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”！有何影响？

据央视新闻，2024年9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。

• 在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。那么，针对国家医保局的这项新规，我们一起来看看资深医生的看法，如下：

• 这就等于以后医生护士有另一个证书了，叫做医保使用资格证，什么意思？如果你在使用医保帮助患者进行治疗的时候，超出了所谓的一个限定，违反了医保局一个要求之后，他会吊销你使用医保的资格，有可能是判你一个月，三个月，甚至更长时间的暂停执业。对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，最严重的欺诈骗保等行为记12分。

听到这你可能会觉得 呵，骗保，好小众的一个词汇。没错，对于一直处于白色巨塔里的人来说，骗保基本没有可能，自己行医的一生都不会和骗保扯上关系，但你先别急，如果是那种明确的骗保，直接罚就行了。怎么还要进行积分制呢？这是因为，你正常工作，在你眼里看来正常的工作，很多行为就已经涉及了骗保了，不信的话，我们从重到轻来细数一下。

• 骗保最严重的就属于虚拟住院了，比如有些卫生院，和区域内村民虚拟出一个住院的行为。然后开出大量的保内治疗、保内药物，治疗费最简单，啥都没做就收钱了，可以直接算是医院的收入，药物可以拿去二次销售，这里面比较出名的是湖北黄冈一个人，当时套了26w，最后被判3年，追回违法所得并罚款10w。还有就是套标，基层的体检就是重灾区，比如做血糖测试,实际做的是葡萄糖氧化酶法，但收费却是干化学法+酶电极法，虽然单个收费不高，但量大了也是一大笔钱。

除了基层，大型医院也各显神通，比如去年很有名的中原地区骨科医生套标，给病人收费收的是4000的长尾钉，最后放的却是1000块的普通钉。这也是比较严重的套保行为。一旦发现，那肯定九分以上。

怎么样，是不是感觉和你没什么关系呢？是的，九分你赶不上，但一分两分的你肯定躲不过，下面这段，尤其是护士朋友，听好了。

• 去年年底，芜湖二院超收21万元这个事可以说是一个标志性事件，某位患者脑出血，还合很多基础病，然后在芜湖市某院住院，总共住了117天，最后还是死亡了。在住院期间，家属发现了账单的一些异常，其中最先发现的是胰岛素，患者输液的时候需要加用一种短效胰岛素，一瓶是400单位,账单显示每天使用量是1.18支，家属理解病人在医院每天使用了超过400 单位的胰岛素。

这个在行业内看再正常不过了，400单位的只能一个人用，万一晚上血糖升高了，又开了一只，那平均下来可不就多了。但家属不认这个理，也基于此逻辑，找到了透析时候的监测计费问题、肠内营养计费问题以及运动治疗等，最后向医保局进行了举报以及网络曝光。经过长达5个月的审核，判定医院违规收费20w以上，退回医保基金18w，退回患者3w。

• 实话说从参加工作已经很多年了的，涉事医院的一些操作在他们看来只能说是基操，并没有特别出格的地方，但明显医保审核并不管你临床以前是怎样计费的，反正，从严审嘱。

所以，以后护士计费可一定要注意，什么静脉穿刺几次，吸氧几小时，别想记多少记多少，还四舍五入，一定要和记录相互对应，否则查到你，就是一分两分。倘若再是这么一个重病人，你十年的奖金都不够赔的。

医生这边漏洞一样很多，比如说分解住院，遇到重病人，会在住院满一个月的时候让他出院再办理入院，这样的话不影响平均住院日期，患者也不用挪，躺着就行，还能提前报销。这个行为看起来双赢，其实已经构成了套保的问题,将来追究起来，你这个一线大夫就是第一责任人哦，以前这事小不罚你，现在先扣个2分吧。

还有住院指征问题。也是最近严查的重点，医院收人住院是有指征的，既然住院了，病情一定很重，既然很重，那就不能离开医院。倘若患者离院，还刚好被查到，你怎么辩解呢？患者不重？那不重你为什么住院？ 患者病情也不轻，不轻你让他回家？2分！

• 同样的，像是现在DRG阶段，你高标疾病编码也是事。比如说阑尾，超声报的单纯阑尾炎，仅阑尾增粗，你诊断写的化脓性阑尾炎，好好好好，高标是吧？再两分。还有什么开感冒药，开体检，大小换药与伤口不符，扣分的地方多着呢！总共九分，看你有几个分够扣的。

哦，对了，你这会是不是在想，暂停执业也不影响，休假就行了，你想的太美了，暂停执业肯定不是让你回家玩的，而是以实习生的身份在医院工作，只有基础工资，没有绩效。哈哈，好日子，还在后头了！

• 总之一句话，出发点是没问题的，还是为了控保，三年内落地，有序地让不合理的医保逐渐退场，减少支出了。