又有10家医院被通报后，医保再出猛招：驾照式记分！监管到医生个人！

重拳之下，不管是机构还是个人，真的该好好正视并杜绝骗保行为。

来源 | 医脉通综合

作者 | 亦一

江苏无锡虹桥医院骗保事件曝光后，以“一石激起千层浪”之势，引发了更强的监管海啸。

先是国家医保局派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院的当天，就同时指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

后在第二天（9月24日），由江苏省医保局牵头的调查专班已进驻昆山虹桥医院，重点调查该院有无类似无锡虹桥医院影像造假骗保的问题。

放眼至全国范围内，国家医保局更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

9月26日（昨天）和27日（今天），国家医保局连发两则通报揭露相关医院的骗保行为——

大数据严查之下，又有10家医院被点名通报

据国家医保局的通报显示，根据大数据模型线索指向，国家医保局联合黑龙江省医保部门、广西医保部门，对黑龙江省、南宁、钦州等市开展专项飞行检查。检查发现，相关定点医院涉嫌通过虚构项目、虚记费用、伪造报告、虚假住院、虚假诊疗等方式欺诈骗保。如有的医院心脏彩超报告上显示的却是腹部肠管图像；有的医院B超报告单除患者姓名等基本信息外，其余图像等全是空白；有的短期内多次住院的患者，病程记录前后矛盾，性别忽男忽女、身高忽高忽矮、偏瘫肢体忽左忽右……

以下是国家医保局点名通报的10家医院：

1.哈尔滨市尚志健恒医院

一是涉嫌虚假住院欺诈骗保；

二是涉嫌伪造、变造检查检验报告欺诈骗保；

三是涉嫌虚构病情欺诈骗保；

四是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保；

五是涉嫌诱导患者住院欺诈骗保。

2. 哈尔滨市五常中医医院

一是涉嫌诱导住院欺诈骗保；

二是涉嫌虚构检查检验项目欺诈骗保；

三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保；

四是涉嫌过度诊疗欺诈骗保；

五是涉嫌将非医保支付费用纳入结算报销欺诈骗保。

3. 哈尔滨市延寿仁康医院

一是涉嫌虚构医疗服务欺诈骗保；

二是涉嫌无资质开展诊疗服务欺诈骗保；

三是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保；

四是涉嫌通过虚增医疗服务费用欺诈骗保。

4. 齐齐哈尔市克山县颐康医院

一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保；

二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保；

三是涉嫌虚构“X线计算机体层（CT）增强扫描”服务欺诈骗保。

5. 齐齐哈尔市甘南县康仁医院

一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保；

二是涉嫌伪造彩色多普勒超声检查报告、虚记检查数量欺诈骗保；

三是涉嫌冒用医师名义，违规开展彩色多普勒超声检查欺诈骗保。

6. 广西南宁市上林孝仁和中医医院

一是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保；

二是无资质人员涉嫌伪造影像报告欺诈骗保；

三是涉嫌诱导参保人员无指征住院欺诈骗保。

7. 广西钦州市福盛护理院

一是涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保；

二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保；

三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保；

四是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。

8. 广西钦州市海湾护理院

一是涉嫌虚假住院欺诈骗保；

二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保；

三是涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保；

四是无资质人员涉嫌无证行医欺诈骗保。

9. 广西横州市华康医院

一是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保；

二是涉嫌伪造检查报告、虚构检查服务欺诈骗保；

三是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。

10.广西钦州市仁康医院

涉嫌虚构医药服务项目欺诈骗保。

目前，当地医保部门正在追回损失的医保基金，并中止或解除上述医药机构医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、卫生健康等部门处理。同时，黑龙江省坚持从快从严工作原则，针对此类问题在全省开展全面核查，目前对1.2万家定点医药机构违法违规行为做出处理，约谈5185家，行政处罚533家，移交纪检、司法等部门75家，侦破欺诈骗保刑事案件70起，抓获犯罪嫌疑人112名，切实维护医保基金安全。

除了严查严打，国家医保局更是充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，以警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束医务人员手握处方“一支笔”。

“驾照式记分”！监管到个人！国家医保局新规

今天，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。

国家医保局基金监管司司长顾荣在发布会上表示，国家医保局研究建立这项制度的总体思路是：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。

具体的举措：

一是明确管理对象。《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

二是动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

三是实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

四是加强“三医”协同。我们将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。

五是建立“一人一档”。从长远考虑，我们将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

其实早在去年10月8日，国家医保局就发布了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

如今差不多1年时间，国家正式出台此政策，可见其深化医保改革的决心。

医保监管到个人，对医务人员有什么影响？

医改专家徐毓才表示：“医保基金使用不规范，很多情况下是医务人员具体的医疗行为，将管理对象延伸到个人，更有利于规范医保基金使用。”

医法汇创始人张勇律师接受人民日报健康客户端采访时表示：“从以往的打击医保骗保案例中来看，医保基金监管有两个较弱环节，一个是事前监管弱，其次是针对个体的监管不到位。将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，把个人行为直接纳入到医保日常监管中，一方面可以规范医生个体的诊疗行为，减少过度诊疗、过度用药，提高医务人员道德行为的自觉性，另外一方面也可以强化事前监管的环节，在问题扩大化之前就能及时遏制，提升监管的效率。”

不过，上文提到，依据记分管理，达到相应分数会被暂停或终止其医保支付资格。对此，徐毓才表示，“按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》，上述相关责任人员还可以依法执业。但是，现实情况是，医保参保人员到医院看病住院都要使用医保，医师药师不具备医保支付资格，也就在某种意义上丧失了执业能力。”

这对于医务人员而言，影响巨大，因此也产生了一些担忧：在打击违法行为的同时，如何能避免被“误伤”？如何能保护医务人员的积极性？比如针对过度用药，对于偏远地区来就医的患者，一次性开足2个周期的慢病药物可能是比较经济、人性化的选择，那么，这个界定标准就要进一步细化。

对此，在今天国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”。我们在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。具体有几点举措：

第一，限定范围，避免处理面过大。将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。

第二，“是谁的问题就处理谁”，防止“误伤”。《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

第三，梯度式记分，区分性质，分类处置。《指导意见》采用类似驾照的方式，要根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。

第四，畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制。坚持尊重医学，尊重规律，实事求是地处理异议和争议，依法维护广大医务人员合法权益。特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”，引入第三方专业技术机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平公正合理。

第五，鼓励改正，建立修复机制。

此外，为了确保政策平稳有序落地，《指导意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切、齐步走，对地方医保部门有“三个允许”：

• 允许地方分步骤实施，三年内逐步将相关人员纳入管理；

• 允许地方在《指导意见》框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地；

• 允许省级医保部门在省内选取部分地市开展试点，在总结试点经验基础上再在全省推开。
  

可以看出，医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。那么，在此背景下，医务人员遵纪守法、坚守底线就显得尤为重要。

最后：

据国家医保局党组成员、副局长颜清辉介绍：“今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以‘四不两直’开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。”

从这些数据可以看出，今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”，更能看出医保部门从严从重打击各类欺诈骗保违法犯罪行为的决心。因此，重拳之下，不管是机构还是个人，真的该好好正视并杜绝骗保行为。

责编｜亦一 米子

封面图来源｜视觉中国

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