2024 CSH | 侯明教授：解析ITP治疗前沿，绘制优化策略蓝图

导 读

原发免疫性血小板减少症（ITP）是临床上常见的血小板减少性疾病，约占所有出血性疾病的1/3。近年来，随着对ITP发病机制理解的加深以及促血小板生成药物的不断涌现，ITP诊疗领域取得了较大进展。然而，由于ITP表现出高度异质性且目前尚不可治愈，故临床实践中仍面临诸多挑战。如现有的一线治疗方案难以维持长期疗效，复发率相对较高；且长期使用糖皮质激素可能引发多种不良反应；此外，由于患者个体差异，部分患者对一线治疗的反应不佳，需转入后线治疗1。促血小板生成药物是二线治疗的首选方案。重组人血小板生成素（rhTPO）是利用基因重组技术由中华仓鼠卵巢细胞表达，经提纯制成的全长糖基化血小板生成素（TPO），可快速有效地提升血小板计数2。自上市以来，rhTPO的疗效与安全性得到了广泛验证，临床应用经验丰富，并受到权威指南的推荐，在ITP治疗领域中显示出广阔的应用前景。

基于此，医脉通诚邀山东大学齐鲁医院侯明教授聚焦国内外最新指南，分享ITP诊疗的最新进展，并就优化ITP治疗策略等相关话题发表真知灼见。

Q

医脉通：2024年9月23~29日是“全球ITP认知周”，您在ITP领域深耕多年，能否请您结合国内外最新指南，谈谈目前ITP的治疗原则及策略？

侯明教授

目前，ITP的治疗策略主要基于ITP国际工作组（IWG）和美国血液学会（ASH）在2019年更新的指南，以及2020版《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南》。在一线治疗策略中，糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）依然是主要选择。糖皮质激素主要包括大剂量地塞米松（HD-DXM）和常规剂量泼尼松。IVIg的反应率较高，但由于其疗效短暂、停药后易复发，加之价格昂贵且存在供应不足的情况，因此多用于激素不耐受或紧急治疗。在后线治疗中，rhTPO和TPO-RA类药物因其起效迅速、有效率可达60%以上且使用便利，已成为国内外指南推荐的二线治疗优选方案。此外，利妥昔单抗和脾切除术也是常见的治疗选择。

近年来，随着临床研究的不断开展，新的治疗策略不断涌现，如rhTPO和TPO-RA药物的治疗线数逐渐向一线或1.5线前移、大剂量地塞米松与其他作用机制药物的联合治疗方案等。与此同时，多种不同作用机制的新药不断研发，如布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂、脾酪氨酸激酶（SYK）抑制剂、新生儿Fc受体（FcRn）拮抗剂、补体C1单抗、Baff抑制剂等，均有望在未来进一步优化ITP的治疗策略。

Q

医脉通：2019年，IWG和ASH对ITP诊断和管理指南进行了更新。近年来，随着新药和新策略的不断出现，ITP的治疗格局正发生改变，也将促使国内外指南的进一步更新。能否请您谈谈可能的更新要点有哪些？

侯明教授

IWG和ASH分别在2019年更新了《原发性免疫性血小板减少症调查和管理的最新国际共识报告》 3 和《美国血液学会2019年免疫性血小板减少症指南》 4 ，中华医学会血液学分会血栓与止血学组则在2020年更新了《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》 1 。截至目前，国际和国内的指南尚未进行新一轮的修订，但相关准备工作已在进行中。预计的更新点如下：随着rhTPO和TPO-RA类药物的广泛应用，其有效性和安全性已得到临床实践的验证。研究者们逐渐开始探索这类药物治疗线数前移能否优化患者的获益。在现有的国内指南中，皮下注射的rhTPO被推荐用于紧急治疗，随着该类药物应用经验的积累，未来有望成为紧急治疗的一线用药。 对于后线治疗，已有研究证实 5 ，促血小板生成药物如rhTPO或TPO-RA与糖皮质激素联合使用，可以提供一种更有效的一线治疗策略，兼具免疫抑制和促进血小板生成的双重作用，并且可以减少糖皮质激素的使用量，提高初始应答率。因此，rhTPO/TPO-RA联合治疗策略有望被推荐为一线或1.5线治疗方案。此外，随着针对不同病理生理机制药物的不断涌现以及相关临床试验结果的验证，更多新药有望被指南纳入推荐 6 。

Q

医脉通：目前，糖皮质激素仍为ITP的一线治疗方案，但其存在长期治疗不良反应大、易复发等局限性，因此优化ITP的一线治疗策略成为当前的研究重点，其中rhTPO联合激素被证实有望改善现有一线治疗的疗效，您对此有何看法和见解？

侯明教授

目前，国内外指南推荐的一线治疗优选方案仍为糖皮质激素，和常规剂量泼尼松相比，口服HD-DXM的完全缓解（CR）率更高，起效更快，安全性更好。因此，口服HD-DXM已成为主流一线治疗方案。然而，尽管这一方案的初始反应率较高，约60%~80%的患者能获得缓解，但一旦停药，约2/3的患者面临复发，这也是目前一线治疗存在的瓶颈 6 。

鉴于新药上市速度较慢，研究者们开始在现有药物基础上进行创新和探索。我们中心最早开始尝试探索大剂量地塞米松＋“X”的治疗模式，并开展了一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究7，旨在比较rhTPO联合HD-DXM作为新诊断ITP患者一线治疗方案的疗效和安全性，结果显示，与地塞米松单药组相比，HD-DXM联合rhTPO组的初始缓解率（89.0% vs 66.7%，P＜0.001）、完全缓解率（75.0% vs 42.7%，P＜0.001）、6个月的缓解率（51.0% vs 36.5%，P=0.02）和持续CR率（46.0% vs 32.3%，P=0.043）均显著更高，且总体持续缓解时间也显著更长（P=0.04），同时患者耐受性良好。这一结果提示，相较于地塞米松单药，HD-DXM联合rhTPO可显著提高六个月的持续缓解率。因此，未来地塞米松+“X”的模式有望成为提高激素持续缓解率、降低复发的有效方法。

随后，我们还牵头了全国前瞻性、多中心的真实世界研究，研究数据与前期随机对照试验（RCT）的数据非常吻合，进一步证实了rhTPO联合HD-DXM在真实世界中的优效性。与此同时，大剂量地塞米松加“X”模式的相关研究正在如火如荼地开展，期待通过这些研究结果的披露，能够改善一线治疗后复发率较高的临床困境。

Q

医脉通：联合治疗被认为是未来ITP治疗的一个重要方向，请问您如何看待这一趋势？除联合治疗策略外，在未来的研究中，您认为有哪些方向值得临床进一步深入探讨？

侯明教授

不同ITP患者的发病机制不尽相同、异质性较强。联合治疗方案可克服单一治疗的局限性，实现多靶点干预，可同时针对ITP的多种病理机制，对于提高ITP患者的治疗效果、减少不良反应、改善长期管理和实现个体化治疗等方面具有重要意义，有望成为未来ITP治疗的主流模式。

除联合治疗外，研发具有不同作用机制的新药或老药新用也是当前的研究热点。其中，BTK抑制剂和SYK抑制剂具有一定的应用前景。目前，BTK抑制剂正在进行三期临床试验，尚未获批用于治疗ITP。而SYK抑制剂Fostamatinib已在国外获批用于ITP的治疗，但在国内尚不可及，并且对于激素无效或复发的患者，该药的有效率较低，同时还存在高血压和消化道症状等不良反应。国内自主研发的SYK抑制剂已于去年完成了三期临床试验。这些新药的研发有望为ITP患者带来新的治疗选择，但仍有许多问题尚待明确，包括最佳给药剂量、长期疗效与安全性、能够从治疗策略中获得最大获益的患者人群等，这些问题均需在未来的研究中进行深入探索。

专家简介

侯明教授

• 山东大学齐鲁医院主任医师、教授（二级岗）、博导

• 泰山学者特聘专家、卫生部及山东省突贡专家、政府特贴

• 山东省血液免疫学重点实验室主任

• 山东省血液系统疾病临床医学研究中心主任

• 国家血液系统疾病临床医学研究中心副主任

• ITP国际工作组指南制定专家组成员

• ASH资深会员、APSTH执委

• 中华医学会血液学分会常委

• 中国病理生理协会实验血液学会常委

• 中国医师协会血液科医师分会副会长

• 中国生理学会血栓与止血专业委员会副主委

• 中国老年医学会血液学分会副会长

参考文献：

1.侯明,胡豫.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)[J].中华血液学杂志,2020,41(8):617-623.

2.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识（2023年版）.中华血液学杂志,2023,44(7):535-542.

3.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Nov 26;3(22):3780-3817.

4.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866.

5.Pulanić D, Bátorová A, Bodó I,et al. Use of thrombopoietin receptor agonists in adults with immune thrombocytopenia: a systematic review and Central European expert consensus. Ann Hematol. 2023 Apr;102(4):715-727.

6.曾巧珠,张晓辉.成人原发免疫性血小板减少症诊治建议[J].中华内科杂志,2021,60(6):501-505.

7.Yu Y, Wang M, Hou Y, et al. High-dose dexamethasone plus recombinant human thrombopoietin vs high-dose dexamethasone alone as frontline treatment for newly diagnosed adult primary immune thrombocytopenia: A prospective, multicenter, randomized trial. Am J Hematol. 2020 Dec;95(12):1542-1552.

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