律师解读男童输液后死亡医院疑篡改病历：如篡改，推定医院有过错

2024.9.26

9月25日，据现代快报报道，关于“浙江苍南6岁男童被指输液后死亡”一事，苍南县第三人民医院（以下简称“苍南三院”）相关工作人员表示，苍南县钱库镇中心卫生院（以下简称“钱库卫生院”）确实存在修改病历行为。

一个月前，该男童因发热在钱库卫生院输液，回家后感到不适，送至苍南三院后抢救无效身亡，男童父亲苏先生质疑医院“篡改病历”。

苏先生提供的病历显示，第一份为男童在钱库卫生院的就诊病历，时间显示为8月20日15时30分，病情诊断为“两肺呼吸音清”。在当天22时28分男童被宣布死亡后，该院出具的第二份病历中显示就诊时间同为8月20日22时28分左右，诊断内容变为“两肺呼吸音粗”，并新增“伴恶心呕吐，呕吐物1次为胃内容物”。

苏先生说，8月23日前后，苍南县卫健局工作人员曾向其承诺，病历绝无修改。“我没拿出两份不同病历前，他们始终不承认有修改行为。”对于病历前后变化，苍南县卫健局解释称，就诊医院可以对病历内容进行补充，补充部分即为“伴恶心呕吐，呕吐物1次为胃内容物”。但并未就前后两份病历中“两肺呼吸音清”和“两肺呼吸音粗”的变动作出说明。

据洪观新闻8月27日报道，男童的家属曾表示，孩子在注射前，院方并未进行“皮试”，也没有其他告知行为。卫生院在治疗中存在不规范的地方，还涉嫌“篡改病历”。孩子的具体死因还不清楚，但家人都同意进行尸检，并已和司法鉴定部门商定好了时间。

同日，苍南县卫生健康局工作人员表示，情况属实，已经介入调查。男童被送去做医学鉴定，结果还未出来，不存在篡改病历的情况，届时，结果会对外公布。

9月19日，苍南三院一名工作人员自称“受钱库卫生院邀请和苍南三院领导委托”，来到钱库卫生院说明情况。该工作人员表示，钱库卫生院确实存在修改病历行为。但由于病历全部电子化，“原始病历”已被修改后的病历覆盖，钱库卫生院自己也无法看到。

这名工作人员介绍，经过钱库派出所和技术人员介入，修改前后的病历已被派出所调取封存。苏先生拿到手的，正是由这两份病历拍照打印下来的。“由于系统限制，线上的病历能看到医生署名，但打印出来就看不到了。”工作人员称。

9月23日，钱库派出所工作人员向苏先生证实，所谓钱库卫生院交给警方“封存”的两份病历，同样没有医生签名，与苏先生手中的病历一致。

当天下午，苍南县卫健局医政科回应称，当地医院的电子系统确由该局开发，但电子病历的医生署名情况则并不清楚。“如果苏先生收到的打印版病历没有医生签名，那有可能线上的电子病历也没有签名。”

次日，苍南县卫健局医政科、信息科向苏先生展示了在钱库卫生院的电子病历。页面显示，修改后的电子病历（时间显示为8月20日22时28分）上署名医生为张某某，现为钱库卫生院医生。该局工作人员还表示，系统无法查看修改痕迹和后台记录。

“苍南县卫生监督所的工作人员告诉我，张某某口头承认病历是她修改的，但没有说明修改原因。”苏先生说，苍南县卫生监督所曾表示结果需要三个月才能出炉。“苍南三院的工作人员曾说过，如果要医生签名，可以让张某某补签。但自始至终我都没有见到这个医生。”

张某某为何要改病历？9月25日，媒体多次拨打苍南县卫生监督所电话，始终无人接听。此前，苍南县卫健局表示县卫生监督所的调查结果会在浙江政务网上公示。现代快报发稿前，浙江政务网尚未发布相关说明。

律师解读

北京两高律师事务所张荆律师表示，国家已就电子病历作出诸多规范，根据国务院颁行《医疗纠纷预防和处理条例》以及国家卫生计生委（现为国家卫生健康委）办公厅和国家中医药管理局办公室发布的《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料；电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，确保操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

我国《民法典》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，患者依据《民法典》的规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

同时规定，委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。

张荆律师说，在医疗损害责任纠纷案件中，如果医疗机构或其医务人员篡改病历，导致无法进行医疗过错鉴定，法院通常会推定医疗机构承担全部责任。