专家共识 | 结核分枝杆菌和人类免疫缺陷病毒感染双向筛查技术应用专家共识

PS：文末附有检验行业最新专家共识（166项）下载方法

1 TB/HIV双向筛查技术手段

1.1 在HIV感染者/AIDS患者中开展活动性结核病/结核感染筛查

目前WHO推荐用于HIV感染者/AIDS患者活动性结核病筛查的方法有结核病症状筛查、CXR、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）检查、尿脂阿拉伯甘露聚糖抗原侧流免疫检测（lateral flow urine lipoarabinomannan assay，LF-LAM）以及结核分枝杆菌分子快速诊断方法[14]。我国工作实施方案中还要求对于HIV感染者/AIDS患者定期进行结核病病原学检查[11,12]。

1.1.1 结核症状筛查

我国对于感染HIV病毒的人群（people living with HIV，PLHIV）的结核症状筛查主要基于门诊随访时的问卷调查，筛查症状包括：咳嗽、咳痰持续2周以上、痰中带血、反复发热持续2周以上、反复夜间出汗、无法解释的体重明显下降、经常容易疲劳或呼吸短促、淋巴结肿大。WHO在2011年的指南中开始推荐在PLHIV中采用4种症状（咳嗽、发热、体重减轻、盗汗）进行结核筛查[18]。一项Meta分析指出，WHO推荐的4中症状筛查（WHO's recommended four-symptom screening，W4SS）在使用抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）的人群中灵敏度为51.0%（28.4%~73.2%），特异度为70.7%（47.8%~86.4%），在未接受ART的人群中灵敏度提高到89.4%（83.0%~93.5%）而特异度降低至28.1%（18.6%~40.1%）[19]。一项在我国四川省布拖县进行的相关研究也得出相似结论（灵敏度69.03%，特异度34.31%）[20]。此外，针对10岁以下儿童PLHIV，WHO建议采用包含目前咳嗽、发热、体重增长缓慢和是否为结核病患者密切接触者的四项内容进行结核筛查。一项在非洲6个高TB/HIV负担国家诊断儿童和青少年PLHIV进行研究显示，采用WHO推荐的筛查方法灵敏度和特异度分别为61.2%（58.4%~64.0%）和88.8%（88.7%~88.9%）。尽管症状筛查灵敏度较低，它的优势也十分明显：其方法简便易行、价格低廉、不受实验室条件的限制，在资源有限的情况下仍可作为初筛手段，或者作为组合筛查手段的第一步，以节约卫生资源。

1.1.2 胸部影像学检查

胸部影像学检查是筛查、诊断或排除活动性肺结核的重要手段之一。胸部影像学检查包括胸部X片、胸部CT断层扫描等，是普及性较广的一种检测手段。由于X射线对人体存在一定伤害，可能影响儿童生长发育，因此一般不建议孕妇、15岁以下儿童等人群采用此项检查。有研究指出在PLHIV中同时应用CXR与症状筛查，组合筛查的灵敏度可达93%[14]，因此WHO推荐用于排除活动性肺结核或作为进一步检查的转诊依据。

1.1.3 结核细菌学检查

结核细菌学检查是诊断活动性肺结核的重要检测方法，主要包括痰涂片和痰培养[21]，临床上广泛用于一般人群肺结核的诊断和鉴别诊断。在我国《技术指南》中将痰细菌学检查作为HIV感染者/AIDS患者结核筛查的必须手段，在症状筛查阳性之后或与症状筛查、CXR同时进行，作为排除或确诊结核的依据。目前尚无其他检测手段能代替痰培养作为结核实验室确诊的“金标准”。结核细菌学检测对实验室仪器设备、场地和技术人员能力要求较高，一般仅结核病定点医疗机构和大型综合性医院具备开展相关检测的条件和能力。

1.1.4 快速分子生物学检查

随着核酸检测技术的迅速发展，快速分子生物学检测已广泛应用于结核病诊断，国外研究显示其在HIV感染者/AIDS患者中开展结核筛查也具有较高的灵敏度和特异度[22]。但值得注意的是，快速分子生物学检测用于结核病筛查时存在一定假阳性比例，因此在人群筛查时使用快速分子生物学检测，当结果为阳性时必须进一步检查以鉴别诊断[14]。目前我国技术规范仅要求在疑似或确诊活动性肺结核患者中开展快速分子生物学检测，以提高病原学阳性检出率、加快耐药患者检出效率，尚无应用其作为筛查手段的研究报道。目前已有便携式快速分子检测设备，使快速分子生物学即时检测（point-of-care testing，POCT）成为可能，进一步提高了检测时效性[23]。我国尚未引进该项技术。

1.1.5 C-反应蛋白检查

CRP是一种非特异性的炎性标志物，与机体的感染或应激状态相关。CRP检测简便、价廉、易操作，是POCT的常用项目，普及性高。研究指出CRP在成人及青少年HIV感染者的所有亚人群中，灵敏度与症状筛查相当而特异度不低于症状筛查。一项针对流动人口中HIV感染者结核筛查的Meta分析指出，CRP的灵敏度与症状筛查相似，而特异度略高于单独使用W4SS或CXR[24]。一项在南非开展的研究比较了CRP分别取＞5 mg/L和＞10 mg/L作为界值时的灵敏度和特异度，发现当界值选择＞5 mg/L时灵敏度与症状筛查相似，且阴性预测值可达97.3%[25]。因此WHO推荐将CRP（以＞5 mg/L为界值）与症状筛查联合应用，作为TPT开始前评估患者是否存在活动性结核病的参考指标[8]。目前CRP相关研究主要来自非洲地区，将CRP检测作为结核筛查手段尚未在我国得到应用，其灵敏度和特异度有待进一步研究验证和评估。

1.1.6 尿脂阿拉伯甘露聚糖抗原侧流免疫检测

脂阿拉伯甘露聚糖（lipoarabinomannan，LAM）是存在于结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）细胞壁表面的一类多糖，具有高度免疫调节活性，是结核分枝杆菌的一种特异性抗原，能够参与宿主与病原体的相互作用[26]。LF-LAM通过检测尿液中的LAM判断机体是否患有结核病，不仅可以检出活动性肺结核，也可检测肺外结核。它也有POCT试剂盒，操作简单、方便，相较于传统ELISA方法，免去繁琐的样品前处理过程，出结果速度更快。一项系统综述表示，LF-LAM在HIV感染者/AIDS患者，尤其是在CD4+淋巴细胞（简称“CD4细胞”）计数低（≤100个/μL）的患者中，诊断活动性TB的灵敏度更高[27]。因此WHO推荐LF-LAM可辅助用于有结核病症状的HIV感染者/AIDS患者或严重免疫抑制AIDS患者的TB筛查[8,17]。我国尚未引进该项技术。

1.1.7 结核感染检查

WHO和我国推荐用于HIV感染者/AIDS患者LTBI筛查的方法有结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）、γ-干扰素释放试验（interferon-gamma release assay，IGRA）和基于结核分枝杆菌抗原的皮肤试验（Mycobacterium tuberculosis antigen-based skin test，TBST）。传统TST使用广泛，价格低廉，无需专门仪器，适合大规模现场人群筛查，但是易受卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）接种和非结核分枝杆菌（nontuberculosis Mycobacteria，NTM）感染等影响，特异性较低[28]。IGRA通过检测结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT-6和CFP-10）刺激T细胞产生的γ-干扰素来判断是否存在结核感染，与TST相比，特异性高，不受BCG接种和大多数NTM感染的干扰，但是价格较高，需专门仪器、设备，操作也相对复杂[29,30]。TBST是一种新型结核感染检测技术，其原理采用结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT- 6和CFP-10）的重组结核杆菌融合蛋白进行皮肤试验，以诱发特异的迟发性变态反应来鉴别结核感染状态[31,32]。WHO对目前已有的3种TBST（C-TST，亦称EC，中国；Cy-Tb，印度；Diaskintest，俄罗斯）进行综合评估后认为，TBST的灵敏度和TST、IGRA相当，特异性与IGRA相当、高于TST[30]，但我国尚无TBST在HIV感染者/AIDS患者中应用的研究报道。需要注意的是，感染检测基于免疫学方法，在免疫功能损伤的前提下均有一定概率出现假阴性，同时低CD4细胞计数又与结核感染存在相关性。针对此种现象，美国疾病控制中心（CDC）建议第一次LTBI筛查阴性且未接受TPT的严重免疫抑制AIDS患者，如CD4细胞计数<200/μL，应在启动ART免疫功能得到重建（CD4细胞计数≥200/μL）后再次进行LTBI筛查[33]。

1.2 在TB患者中开展HIV筛查

与普通人群一样，在活动性结核患者中进行HIV筛查的方法主要是抗体检测，包括HIV抗体筛查试验和HIV补充试验[34,35,36]。

1.2.1 HIV抗体筛查试验

HIV抗体筛查试验方法简便、可及性高、价格低廉，已作为各级医疗机构常规检测项目。常用的检测方法有酶联免疫吸附试验、化学发光或免疫荧光试验、免疫凝集试验等。结防机构医务人员应主动向患者提供HIV检测与咨询。在动员结核病患者做HIV抗体检测时应遵循“知情不拒绝”的原则，在检测前告知患者检测项目和检测目的，患者可以拒绝检测。如患者拒绝接受HIV抗体检测，应在后续治疗随访时再次动员患者接受HIV抗体检测。

1.2.2 HIV补充试验

在抗体筛查试验结果为有反应后，应立即进行补充试验，包括抗体确证试验和核酸试验。抗体确证试验是成熟的检测技术，包括免疫印迹试验、条带/线性免疫试验、免疫层析试验等。近年来，HIV核酸检测技术不断发展，主要用于高危暴露或者可能暴露者的检测以及有早期HIV感染症状者的检测，对于抗体尚未出现时的急性期有高度敏感性和特异性。由于暴露前/后用药可抑制病毒复制，导致HIV核酸检测结果呈阴性，因此对于抗体初筛阳性而核酸检测结果阴性的样本，应做抗体确证试验[37]。

2 加强TB/HIV双向筛查的措施建议

2.1在HIV感染者/AIDS患者中开展活动性结核病筛查和结核感染筛查

本共识综合《中国结核病防治工作技术指南》[38]、《中国社区肺结核主动筛查循证指南》[39]、WHO和其他国家相关指南的建议[8,17,33]，并结合我国实际情况，给出推荐筛查方案，各地可根据实际情况采用不同筛查策略的组合，以达到最大程度节约卫生资源，提高筛查效率的目的。推荐意见包括推荐1~推荐10。

2.1.1 推荐1

对于新确诊HIV感染者/AIDS患者，在确诊时应进行结核症状筛查、CXR检查和病原学检测；在排除活动性结核病后，应进行LTBI筛查并进行抗结核预防性治疗评估。

2.1.2推荐2

对于随访管理的HIV感染者/AIDS患者，在每次随访或住院时应进行结核病症状筛查；具有任何结核病症状者，须进行CXR和/或CRP检查。

2.1.3 推荐3

对于随访管理的HIV感染者/AIDS患者，不论有无结核病症状，每年应进行一次CXR检查和/或结核病病原学检查。

2.1.4 推荐4

具有任何结核病症状和/或CXR结果异常和/或CRP检测结果＞5 mg/L的HIV感染者/AIDS患者，须进行结核病原学检查，优先进行快速分子生物学检查。推荐意见说明：针对具有任何结核病症状和/或CXR结果异常和/或CRP检测结果＞5 mg/L的HIV感染者或AIDS患者，应进行结核病病原学检查，本共识依据WHO指南，优先推荐进行快速分子生物学检查。

2.1.5 推荐5

对于住院的HIV感染者/AIDS患者，如所在病房中结核患病率>10%，不论有无结核病症状、CXR、CRP筛查结果如何，均应进行快速分子生物学检查。

2.1.6 推荐6

近期有活动性肺结核患者接触史的HIV感染者/AIDS患者，应按照肺结核密切接触者要求进行活动性结核筛查和随访检查；在排除活动性结核病后，可定期进行LTBI筛查；

2.1.7推荐7

反复或正暴露于活动性结核高危因素（如羁押人员、在聚集环境中工作/生活的人员）的HIV感染者/AIDS患者，应定期进行活动性结核筛查；在排除活动性结核病后，可定期进行LTBI筛查。

2.1.8 推荐8

对于具有肺外结核相关临床表现的HIV感染者/AIDS患者，应针对可能的结核发生部位进行筛查。

2.1.9 推荐9

在排除活动性结核病的前提下，推荐有条件的地区对随访的HIV感染者/AIDS患者进行系统性LTBI筛查；

2.1.10 推荐10

严重免疫抑制的AIDS患者（CD4细胞计数<200/μL），如LTBI筛查阴性，且未接受TPT，在启动ART免疫功能得到重建（CD4细胞计数≥200/μL）后，可再次进行LTBI筛查。

筛查流程详见图1~图4。

图1 在HIV感染者/AIDS患者中开展活动性结核病筛查和结核感染筛查（新诊断时）流程

Figure 1 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (in first diagnosis)

图2 在HIV感染者/AIDS患者中开展活动性结核病筛查和结核感染筛查（每次门诊随访或住院时）流程

Figure 2 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (in each outpatient visit or hospital admission)

图3 在HIV感染者/AIDS患者中开展活动性结核病筛查和结核感染筛查（每年至少1次）流程

Figure 3 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (at least once per year)

图4 在HIV感染者/AIDS患者中开展活动性结核病筛查和结核感染筛查（近期有活动性肺结核患者接触史或反复或正暴露于活动性结核高危因素）流程

Figure 4 Flow Chart of Screening for active TB and TB infection among PLHIV (with recent exposure history to active TB patients or repeated or ongoing exposure to risk factors of active TB)

2.2在疑似/确诊肺结核患者和肺外结核患者中开展HIV筛查

本共识综合了《中国结核病防治工作技术指南》《人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》[34]建议，参考其他国家同类指南[33]推荐，并结合我国实际情况给出推荐筛查方案。推荐意见包括推荐11~推荐13。

2.2.1推荐11

新诊断的各型活动性结核病患者须在抗结核治疗开始前进行一次HIV筛查。

2.2.2 推荐12

在治结核病患者如出现HIV相关症状、体征或具有HIV感染相关流行病学史，可按需进行HIV筛查。

2.2.3推荐13

在新诊断的疑似肺结核病患者中进行HIV筛查。初步HIV抗体筛查阳性者应转介到艾防机构进行补充试验，并明确后续管理措施。

筛查流程详见图5。

图5 在确诊/疑似肺结核患者、肺外结核患者中开展HIV筛查流程 下载原图

Figure 5 Flow Chart of Screening for active HIV among suspected or confirmed pulmonary TB and extra-pulmonary TB patients

3 开展科学研究进行综合评价

目前，我国TB/HIV双向筛查相关研究还存在一些空白区域。首先，WHO制定的相关技术指南中基于我国的循证依据十分有限，尤其是新版指南中推荐的分子生物学检测、CRP、LF-LAM、TBST等新的筛查工具在我国HIV/AIDS人群中的应用价值尚无文献报道，其应用价值和效果有待进一步评估。其次，缺乏在HIV感染者/AIDS患者中逐步扩大LTBI筛查和TPT的研究支持。国外已有较多研究指出ART和TPT都可以降低HIV感染者TB发病风险[33,66]，巴西的一项研究表明，与ART联合，异烟肼预防性治疗可以将HIV感染者的TB发病降低76%。WHO已将TPT作为终结结核病的重要策略之一，《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》[35]和《人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》[34]积极推荐在HIV感染者中进行TPT，我国已有部分地区进行了小样本量人群的试点[57,67]，取得了一定经验。最后，我国地域辽阔，无论是HIV还是TB，各地流行特征存在显著差异，防治技术能力和人才队伍参差不齐，因此在不同地区开展科学研究，综合评价TB/HIV双向筛查策略，探索适合本地区疫情现况、具有高成本效益的筛查工具和筛查流程具有重要意义。

检验行业最新专家共识（166项）下载方法：

1. 点击上方蓝色字体“检验知识库”或者公众号名片，关注公众号

2.关注后点击“发消息 ”，

3.对话框发送“专家共识”即可下载全部专家共识文件。