急性轻中度脑梗死，单抗or双抗？一文答疑 | NCN 2024

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ATAMIS研究证实DAPT优势，亚组分析进一步探究~

撰文：静心

急性轻中度脑梗死（AMIS）治疗优化持续吸引着神经科学界的关注。鉴于再灌注与溶栓疗法的局限性，抗血栓治疗显得尤为重要。双联抗血小板治疗（DAPT）在高危短暂性脑缺血发作（TIA）与轻型卒中中的有效性已获关注，但在AMIS中的疗效对比单抗尚缺乏充分证据。

在此背景下，中国人民解放军北部战区总医院陈会生教授团队的ATAMIS研究[1]证实了DAPT的疗效。为了进一步分析DAPT在AMIS中促进良好神经功能恢复的具体因素，张静代表陈会生教授团队在中华医学会第二十七次神经病学学术会议上分享了ATAMIS研究的亚组分析结果，为临床决策提供了更为精细化的指导。

AMIS中双抗疗效已证实，影响因素有待考究！

张静开篇介绍了ATAMIS研究，她强调，该研究致力于探索AMIS治疗策略的优化，特别是对比了DAPT与单一抗血小板治疗（单抗）之间的疗效差异。这项多中心、开放标签、盲法终点的随机临床试验，在中国66家医院广泛展开，首次大规模地评估了两种治疗策略在AMIS患者中的实际应用效果。

研究结果显示，与阿司匹林单独治疗相比，氯吡格雷联合阿司匹林的双抗治疗策略在减少患者7天内早期神经系统恶化方面表现出了显著的优越性，且未观察到出血事件风险的增加，证明了其安全性与单抗治疗相当。这一发现为双抗治疗在AMIS早期干预中的应用提供了有力支持。

然而，张静也指出，尽管ATAMIS研究的主要关注点在于短期内的神经功能变化，但研究数据同时表明，尽管双抗组在90天良好神经功能预后比例上略高于单抗组，但这一差异并未达到统计学上的显著性。这一观察提示我们，双抗治疗对长期预后的影响可能受到多种复杂因素的共同调控，其效果评估需更为全面和深入。

为了进一步探索双抗治疗在AMIS患者中的潜在价值及影响因素，研究者们随即展开了亚组分析。这些分析旨在精准识别出那些可能从双抗治疗中获得更大远期神经功能改善的患者群体，并探讨影响双抗与单抗治疗疗效差异的关键因素。

双抗vs单抗：90天预后精准评估与预测模型

这项研究是基于ATAMIS研究的改良意向治疗（mITT）分析集，该集合严格排除了未完成90天随访的患者。研究共招募了2915名患者，经过严格的纳入/排除标准筛选及随访后，最终有2756名患者被纳入分析。这些患者被分为两组：双抗治疗组（氯吡格雷加阿司匹林）包含1431例患者，而单抗治疗组（仅阿司匹林）则有1325例患者。

张静介绍道，研究采用第90天的改良Rankin量表（mRS）评分作为评估标准，将患者划分为神经功能恢复良好组（mRS 0-1分）与不良组。结果显示，在双抗治疗组中，有1097例患者获得良好神经功能结局，而334例结果不佳；单抗治疗组中，良好结局患者为983例，不良结局患者为342例。

为进一步探究影响良好神经功能结局的关键因素，研究团队在双抗与单抗组内分别实施了多因素logistic回归分析，旨在识别出与良好预后独立相关的变量。基于这些关键变量，研究构建了预后预测列线图，该工具能够直观地反映各因素对预后的具体影响程度，为临床决策提供直观依据

为验证预测模型的效能与稳健性，研究引入了ROC曲线及其曲线下面积（AUC）作为评估标准。ROC曲线通过展示不同阈值下的敏感性与特异性，有效评估了模型区分神经功能恢复良好与不良患者的能力，而AUC值则量化了这一区分效能的高低。这一系列综合分析方法，旨在为ATAMIS研究中的患者群体提供更加精确且个性化的预后评估与治疗策略指导。

单、双抗治疗AMIS，受多重因素影响！

在ATAMIS研究的亚组分析中，张静着重探讨了双抗（氯吡格雷联合阿司匹林）与单抗（单独阿司匹林）治疗策略下对AMIS患者90天预后的多重因素。双抗组患者的单因素分析结果鲜明地指出了年龄、血压指标（收缩压与舒张压）、心梗病史、治疗时间窗、住院时的NIHSS评分以及卒中病因分型等因素，在预后良好与不良患者间存在显著差异。

进一步的多因素回归分析确认了年龄、入院NIHSS评分、发病到治疗时间、心梗病史不明及不明原因型卒中为良好预后的独立相关因素，提示年轻、较低入院评分、及时治疗及特定病史的患者预后更佳。随后，通过构建预测模型并绘制列线图和ROC曲线（AUC=0.704），有效验证了该模型对双抗治疗患者预后预测的准确性。

转向单抗组，单因素分析同样指出年龄、收缩压、治疗时间、住院NIHSS评分、病因分型和责任血管等因素与预后之间的关联。然而，多因素回归分析进一步聚焦，指出年龄、收缩压及入院NIHSS评分为单抗治疗患者长期预后的独立预测因素，表明这些因素在单抗治疗策略下具有更为突出的预测价值。基于这些发现，同样构建了相应的预测模型，并通过列线图和ROC曲线（AUC=0.701）验证了其在单抗治疗患者预后评估中的有效性。

最后，张静总结道，ATAMIS研究的亚组分析为AMIS患者的治疗选择与预后评估提供了重要洞见。对于双抗治疗患者，年龄、入院NIHSS评分、治疗时间、心梗病史及卒中病因分型是关键独立预后因素；而单抗治疗患者的预后则主要受年龄、收缩压及入院NIHSS评分的影响。

然而，鉴于亚组分析的特性，未来仍需开展更多高质量、大规模的随机对照研究，以进一步验证和巩固这些发现，为临床决策提供更加坚实和精准的依据。

参考文献：

[1]Chen HS, Cui Y, Wang XH, Ma YT, Han J, Duan YJ, Lu J, Shen LY, Liang Y, Wang WZ, Wang H, Zhao Y, Zhang JT, Song YL, He XM, Li RH, Tao DB, Li J, Huang SM, Wang N, Hong M, Meng C, Zhang W, Wang DL, Nguyen TN; ATAMIS investigators. Clopidogrel Plus Aspirin vs Aspirin Alone in Patients With Acute Mild to Moderate Stroke: The ATAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2024 Mar 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.0146. Epub ahead of print. PMID: 38466274.

责任编辑：老豆芽

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