医药机构医保骗保的罪与罚——无锡虹桥医院涉嫌套取医保基金案

医药机构医保骗保的罪与罚——从无锡虹桥医院涉嫌套取医保基金案谈起

本文作者：梁雅丽 唐宛茁

江苏省无锡虹桥医院涉嫌套取医保基金案发迅速引起关注。

2024年9月21日，江苏省无锡虹桥医院涉嫌篡改CT、核磁影像记录，套取医保基金一事受到媒体报道并引起广泛关注。报道称：半年来，无锡虹桥医院放射影像科朱成刚医生多次向无锡市医保局实名举报，医院系统内的部分病历记录起初有“根据影响做出的诊断”，却没有影像号。举报后，医院系统内补充了患者的片子，多张片子却与他人的影响高度雷同，且病例的签字医生并无操作放射影像科CT、核磁共振仪的权限。此后，无锡市医保局、卫健委介入调查并发布情况通报，称此次事件在前期已得到举报线索且已于2024年8月30日行政立案。目前，国家医保局已于9月23日上午派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院开展专项飞行检查，并指导江苏省医保局派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

医院欺诈骗保并非新鲜事

假患者、假住院、假治疗、假票据层出不穷，甚至出现设立不久就托管经营，以低成本投入换取高额造假回报的“假医院”。而此类乱象的主体往往不是利用职务便利牟取私利的个人，而是涉事医院的“流水线”作业。比如本院职工虚假住院，忻州市某医院37名员工在本院住院161次。又比如医院负责人要求医院各部门协调配合拉假病人住院、空挂病人、串换药品、控制医保报销单量，医生写假病历、护士执行假医嘱。更有甚者，医院为借用大量参保人员医保卡办理虚假入院，以支付好处费的方式，联合地方其他单位人员如学校教师向在校学生借用医保卡供医院盗刷费用。这无疑对国家医保基金造成巨大损害，更是严重危害人民群众医保合法权益。

针对欺诈骗保案件，国家持续保持打击高压态势

根据国家医保局发布的全国医疗保障事业发展统计公报，2020年全国处理违法违规定点医药机构多达40.1万家，追回医保资金高达223.1亿元；2023年全国处理违法违规机构增至45.1万家，追回医保基金也有186.5亿元。2024年继续在全国范围启动了医保基金飞行检查工作，由国家医保局联合最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫健委等在全国部署医保基金违法违规问题专项整治工作。专项整治焦点一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等骗保行为，二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域。随着骗保手段的迭代升级，医保基金监管方式也不断现代化，尤其是运用各类大数据模型筛查分析可疑线索，极大提升了基金监管风险识别和查处能力。同时，随着两高及公安部的联合介入，骗保案的行政处罚到公安、检察院、法院刑事追责全链条打通，骗保案件的立体化追责更加凸显。

医院“骗保”该当何罪？

首先，根据国家医保局及两高一步发布的数据，2023年行政处罚的医药机构为20586家，而移交司法机关367家；处理违法违规人员32690人，其中移交司法机关1399人，最终抓获犯罪嫌疑人6220名。这体现出：其一，“骗保”的行政处罚与刑事追责的具体标准存在差异；其二，行政处罚与刑事追责的处罚范围存在界限。

由于医保诈骗手段多样，单位内部犯罪隐蔽性强，各地医保政策不统一，对药品、诊疗及检查等可报销项目存在差异，尤其部分药品管理分类存在分歧，导致过去对套取医保基金的行为是否构成犯罪容易产生争议。2024年2月，两高一部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》），对“医保骗保”在刑事层面予以明确界定，对各类骗保行为的定性、主观明知的认定予以规范，对医保骗保犯罪的刑罚、证据收集与审查都做了具体规定，更强调了公检法与医保行政部门的协同配合。

关于医保骗保犯罪行为的认定

《意见》第5条、第6条，除兜底性条款外，分别细化规定了定点医药机构构成骗取医保基金支出的七类行为，以及具体人员构成骗取医保基金支出的五类行为。

除诈骗罪外，《意见》还规定了对于定点医药机构的国家工作人员、医保行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医保基金的，以贪污罪论处；盗窃他人医保凭证并盗刷个人医保账户资金的，以盗窃罪论处；明知系利用医保骗保购买药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪论处，等等。

但是，在复杂的司法实践中，对于具体情形能否归入以上行为类型仍然会存在争议。比如将可报销的中药饮片通过粉碎、调配制作成外敷药、熏蒸药提供给患者使用，是否属于第5条第（6）项“串换药品”的情形？虽然自制药品需要和医保部门谈判才能纳入报销范围，外敷药、熏蒸药也不在可报销范围内，但根据当地“中医药条例”的规定，“中药加工成细粉，临用时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用”不作为医疗机构中药制剂管理，故而不应直接认定为“串换药品”。当然，规范难以穷尽全部情形，尤其对中医药的管理各地在不同时期都有不同的政策，应当具体问题具体分析。

关于医保骗保处罚主体范围的认定

实践中，大量存在定点医药机构以单位实施医保骗保且违法所得归属于单位的情形，鉴于诈骗罪没有规定单位犯罪，两高一部对《意见》的理解与适用提出，根据全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》的规定，单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任，故《意见》第5条将处罚对象锁定在“组织、策划、实施人员”。而实际上，所谓“组织、策划、实施人员”往往是套用了单位犯罪处罚“直接负责的主管人员”的逻辑锁定处罚范围。但我们认为，这里也是存在一定争议的。

在绝大多数情况下，一个医药机构能够从事“流水线”的造假骗保，那么机构负责人、管理人员、具体实施人员被认定为“组织、策划、实施人员”是没有疑问的。但是，实际控制人能否划入上述范围？不参与管理或决策的出资人能否划入上述范围？我们认为，对《关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》不应产生单位犯罪适用扩张化甚至无限化的效果，责任主义原则要求刑事追究以实际组织、策划、实施社会危害行为为限，那么在认定医保骗保的刑事责任主体时，首先要把投资人和实际控制人这两个概念区分开来，其次要明确实际控制人管理职责界限及其与犯罪行为的关系。简言之，“组织、策划、实施人员”与单位犯罪的“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”不应画等号。

根据两高发布的惩处医保骗保犯罪典型案例中的第一个案例“刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案——依法严惩医保骗保犯罪集团”，裁判始终将民营医院的实际经营管理者刘某甲等人及员工陈某、魏某等人形成的组织定性为医保骗保犯罪集团，诈骗行为也被定性为集团犯罪，从而在犯罪集团和医院单位间划清了界限。这意味着，应当穿透单位行为和自然人职务身份的表象，根据责任主义原则去评价行为人的具体行为。

因此，对于出资人或实际控制人是否必然纳入医药机构医保骗保案处罚对象的问题，首先要分清出资人和实际控制人——一个企业一定有出资人，但不一定有实控人。实控人应当是对单位有控制意愿，对经营有支配地位，对决策有决定影响的人。在医院这种高度专业化机构中，出资人往往只提供资金支持，医院管理则全权委托院长负责，那么即使医院经营过程中出现了骗保行为则不应当追究出资人责任。即使是出资人实际支配医院重大事项决策，履行了一部分管理职责，也还需进一步判断其管理职责与犯罪行为的关系。如果其具体管理诊疗业务，对于医保诈骗的运作模式知情，但放任甚至参与决策指挥，则可认定为危害社会行为的组织、实施者。但如果其并不管理诊疗业务，或虽承揽管理工作却疏于管理，对医院工作人员实施的骗保行为不知情，此时在主观心态上不存在故意，法律也未规定其管理责任，所以不应构成犯罪。

也有观点认为，从犯罪结果来看，出资人或实控人作为医药机构的最终受益人，他们取得了大部分违法所得，如果只是让其他工作人员承担刑事责任是不公正、不合理的。但是，责任主义原则下的主客观相一致原则要求不能仅凭犯罪结果归属，将他人的犯罪故意强加给不知情者。至于责任承担不公正的问题，应当从诈骗数额上予以考虑。这就进一步涉及到医保骗保案证据收集与审查的问题。

关于医保骗保犯罪数额的认定

《意见》第19条规定：“办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。”也就是说，在“证据确实、充分”的法定证明标准下，只有当“无法逐一收集证人证言并且其他客观证据能够认定诈骗数额等相关事实”，才能适用抽样取证的方法。

更进一步，“其他客观证据能够认定诈骗数额等相关事实”则应当基于相关医疗机构是否开展正常诊疗活动来判断。如果一家医院，如之前列举的几乎不开展正常诊疗活动，而是动用全部工作人员乃至其他单位人员广泛收集借用医保卡套取医保基金，其主要收入来源为“假”，则将其医院对公账户的全部收入认定为犯罪数额是可行的。但如果一家医院虽然存在《意见》第5条列举的骗取医保基金的行为，但就其虚开的检查费用、药品费用等仅占其诊疗收入的一小部分，而医院大部分诊疗系真实发生，则此时简单以抽样取证的方法将医院账户接收的全部资金认定为诈骗数额，则明显不当。

总言之，任何医保骗保行为都应当依法受到严厉惩处。在国家全面围剿医疗乱象的高压态势下，如无锡虹桥医院等顶风作案者仍比比皆是，确实应当对欺诈骗保问题始终保持“零容忍”态度。但是，对于实务中的争议问题也应当秉持法治理念。如《意见》所强调的，“确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。”