毗邻颗粒链球菌致血流感染一例

【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】

作者 | 沈稳1，邹雅如1，姚伟丰2

单位 |上海市宝山区吴淞中心医院1.检验科；2.心内科

前言

颗粒链球菌属是人口腔、泌尿生殖道和肠道内的正常菌群，是一种条件致病菌，当机体免疫力低下时可引起各种机会感染[1]。

毗邻颗粒链球菌为兼性厌氧的革兰阳性球菌，其触酶阴性、氧化酶阴性、无动力、无芽孢，但在缺乏营养的条件下表现出多形性[2]。

该菌可引起感染性心内膜炎、中耳炎和菌血症等疾病，不同样本中分离出的毗邻颗粒链球菌对临床具有重要意义。由于毗邻颗粒链球菌营养要求高，检出及鉴定较为困难，因此目前关于该菌可供参考的资料较少，我们从一例患者血培养中分离出一株毗邻颗粒链球菌，报道如下。

案例经过

患者男性，41岁，于就诊3天前出现反复胸闷气促伴平卧困难，活动后胸闷气促加重，活动耐力明显减退，且夜间平卧时胸闷气促，端坐后胸闷明显改善，无双下肢水肿。

2023-8-19于我院急诊科就诊，查胸部CT示：两肺间质增生伴炎症，两肺间质性肺水肿可能；心脏增大，心包积液；两侧胸腔积液。为进一步诊治，收入病房。

入院诊断：心功能不全；心功能II级（NYHA分级）。予利尿（布美他尼、螺内酯）、降低心肌氧耗（琥珀酸美托洛尔缓释片）、改善心功能（冻干重组人脑利钠肽）等治疗。

患者于2023-08-21下午出现发热，体温38.8℃，仍诉偶发胸闷。心脏超声示：左室射血分数（LVEF）为68%；二尖辦腱索断裂伴极重度二尖辦反流；二尖瓣前叶异常条索及团块附着（考虑赘生物形成可能）；主动脉根部增宽；全心增大；中重度肺动脉高压；下腔静脉增宽；少量心包积液（图1）。考虑诊断亚急性感染性心内膜炎，予以头孢唑肟经验性抗感染、利尿、禁食补液等治疗，并医嘱增加血培养检查。

图1 患者心脏超声图像

21日晚21点发热时分采集血培养第一套；22日10时发热时分采集血培养第二套。第一套血培养于22日晚22时报阳，第二套血培养于23日早9时报阳。检验科均1小时内及时上报临床：血培养涂片革兰阳性链状球菌。检验科于25日鉴定报告：毗邻颗粒链球菌；并提示该菌特殊临床意义，告知临床感染性心内膜炎可能。

临床会诊根据病原菌，明确诊断感染性心内膜炎，予依替米星+青霉素联合应用。我院积极予以相关基础治疗后，患者病情好转稳定，建议出院前往上级医院心外科行手术治疗。

检验案例分析

2023年8月22日22时，实验室LIS系统发生危急值报警，提示血培养报阳，实验室人员马上通过危急值上报流程向临床上报一级报告：涂片见革兰阳性链状球菌；并转种血平板、非抗巧克力平板、麦康凯平板。

同一患者后续亦有多瓶次报阳血瓶，同样见革兰阳性链状球菌。转种培养20-40小时左右，所有培养基上均未见细菌生长。实验室人员通过查看生长曲线（图2），曲线有明显上升趋势；再次涂片镜检复核，确认可见革兰阳性短链状球菌（图3）。

图2 阳性血培养瓶生长曲线

图3 镜检可见革兰阳性短链状球菌

镜下观察到有明显细菌，平板上却为何不生长？实验室人员检查相关质量指标条件（温度、气体、培养质控等）后，均未发现异常。生长时间不够、菌体自溶、营养条件不足等一系列问题，让实验室人员思虑如何应对此次镜下有菌、平板却不生长的情况。

根据检验经验考虑苛养链球菌可能，重新接种平板时多滴加菌液，并在接种区划种金黄色葡萄球菌，继续孵育培养。培养40小时左右，第一次接种的平板上依旧无菌生长（图4左）；而第二次重新接种的平板上，金葡菌周围有淡淡的细小菌落出现（图4右）。

图4 两次接种培养的血平板

后经初步生化鉴别：触酶阴性、氧化酶阴性；飞行质谱鉴定：毗邻颗粒链球菌（图5）。

图5 安图MS1000质谱仪鉴定结果

后续报阳血培养瓶菌株鉴定皆为该菌。实验室查阅《临床微生物诊断与图解》、《实用临床微生物学检验与图谱》等相关资料，提示多次在血流感染检出该菌，对感染性心内膜炎有重要致病意义。

临床案例分析

感染性心内膜炎在获得血培养结果之前，可采用经验治疗方案。本病例首先采用头孢唑肟抗生素进行治疗，然而患者病情并不稳定，自8月21日至8月25日间断发热（图6）。

图6 患者住院期间体温记录1

在8月25日血培养报告毗邻颗粒链菌检出后，明确诊断感染性心内膜炎，改为依替米星+青霉素联合抗感染，8月26日后患者体温恢复正常（图7）。

图7 患者住院期间体温记录2

8月29日和9月4日血培养均回报：培养5天无需氧菌及厌氧菌生长。患者8月19日和8月23日血常规白细胞计数分别为14.2和17.3 ×109/L，C反应蛋白分别为71.2和98.1 mg/L，予以青霉素抗感染治疗后，8月29日和9月4日白细胞计数恢复至正常，分别为8.0和8.1 ×109/L，9月4日C反应蛋白明显下降至29.3 mg/L。

因此，患者在通过积极强心、利尿、抗感染等药物及对症治疗后，病情好转稳定，后续通过上级医院心外科手术去除赘生物感染灶，同时进行抗生素抗感染治疗，患者最终可能得到治愈。

知识拓展

毗邻颗粒链球菌感染是一种少见的机会性感染疾病，在国内案例报道较少，容易导致临床医师对该菌株认识不足。实验室人员根据多瓶送检血培养检出该菌株的结果，向临床发布报告，并进行沟通提示其重要致病意义，综合患者的相关临床指征和超声检查，明确了该检出菌对患者的血流感染及心脏瓣膜病的重要临床意义。

毗邻颗粒链球菌，在1995年被分类为乏养菌属，后在2000年重新分类为颗粒链菌属[3]。当患有口腔黏膜炎症、龋齿、肠炎等消化系统疾病或机体免疫力低下时，毗邻颗粒链球菌更易引起患者发生机会性感染。侵入血流的毗邻颗粒链在引起菌血症的同时，易在心脏内膜上形成生物被膜并侵入感染，最终引起心脏内膜发生器质性病变[4]。

毗邻颗粒链球菌培养条件营养要求较高，在实验室常规使用的普通5%羊血琼脂平板不会生长，这是该菌检出率较低、临床案例少见的一个重要原因。

盐酸吡哆醛是毗邻颗粒链球菌的一个重要生长因子，该菌只有在加了盐酸吡哆醛的5%羊血琼脂平板上才会生长明显[5]。

此外毗邻颗粒链球菌可利用卫星试验培养：金黄色葡萄球菌生长时可释放特殊生长因子，被毗邻颗粒链球菌利用，因此培养24h后靠近金葡菌周围可见灰白、细小菌落生长，远离金葡菌的菌落生长不良。后续可进一步进行细菌的生化鉴别和质谱鉴定。

抗感染治疗方案选择

毗邻颗粒链球菌药敏试验可参考CLSI M45-A2 或WS/T639-2018《抗菌药物敏感性试验的技术要求》的抗生素来选择药物。青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素为颗粒链球菌药敏试验的必选药物，除此之外还可选择氨苄西林、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等[5]。

颗粒链球菌引起心内膜炎时，其病情常比肠球菌和其他链球菌引起的感染性心内膜炎治疗更为困难，需要根据情况延长抗感染疗程。

2014-2021年全国细菌耐药监测网(CARSS)成员单位血标本分离毗邻颗粒链菌对抗菌药物的敏感性数据显示[6]，每年血标本临床分离毗邻颗粒链菌为83～152株，2017年后呈逐渐增多趋势。

2014-2021年毗邻颗粒链菌对青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、大环内酯类均呈现不同程度耐药，但尚未发现对万古霉素耐药的菌株。由于毗邻颗粒链球菌的鉴定和药敏报告周期较长，对于临床仍然可以采用经验用药方式给药治疗。虽然颗粒链球菌的耐药性逐渐增加，但青霉素联合庆大霉素仍然是通常推荐的治疗方法。

案例总结

毗邻颗粒链球菌的低检出率及培养药敏的耗时增加了临床诊断和治疗的难度。对于临床微生物检验工作者，血培养报阳、经革兰染色呈短链或成对状的阳性球菌或球杆菌，在血平板上不生长或生长缓慢，应考虑可能为颗粒链球菌，并加做卫星实验。

有条件的实验室，毗邻颗粒链球菌可使用质谱分析仪，或16S rRNA基因测序辅助鉴定。在药敏试验结果发布前，青霉素联合庆大霉素治疗是通常推荐的治疗方法。

专家点评

1.正确的血培养采集是血流感染检验明确病原体的关键一环；

2.血培养多瓶多次检出某种细菌时，其临床意义重要；

3.血培养阳性，涂片见菌但培养未检出细菌时，应考虑苛养菌（颗粒链、乏养链、嗜血杆菌等），需合理增加相关培养因素；

4.有特殊临床意义细菌检出时，应积极和临床进行沟通，提示其特殊的病原学意义。

参考文献

[1]Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella and abiotrophia species from human clinical specimens[J]. J Clin Microbiol, 2001, 39(10): 3520-3.

[2]曹阳佩，周学东，施文元.颗粒链球菌属的研究进展[J].华西口腔医学杂志，2011，29（6）：665-669.

[3]Collins M D, Lawson P A. The genus Abiotrophia (Kawamura et al.) is not monophyletic: proposal of Granulicatella gen. nov., Granulicatella adiacens comb. nov., Granulicatella elegans comb. nov. and Granulicatella balaenopterae comb. nov[J], Int J Syst Evol Microbiol, 2000, 50(1):365-369.

[4]Amanda Warren, Adina Amin, et al. Granulicatella adiacens Endocarditis of a Bioprosthetic Aortic Valve[J], Cureus, 2023, 15(6):e40720.

[5]周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].上海：科学技术出版社，2017：206-207.

[6]马慧敏，陈东科，曾晓艳等.全国细菌耐药监测网2014-2021年血标本分离毗邻颗粒链菌的耐药性变迁[J].中国感染控制杂志，2024，23（4）：415-420.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼