病例分享丨一例巨大纵隔肿瘤切除术的麻醉与思考

01

病例资料

患者男，30岁，180cm，67kg。持续咳嗽、咳痰半年余，白痰量少，粘稠不易咳出，自行口服药物治疗（具体不详），症状未见明显好转。07-05查胸部CT示前纵隔占位（畸胎瘤？），门诊拟“纵隔肿物”收治入院。病程中患者无发热寒战、头晕头痛，无胸闷、胸痛、憋喘，无呼吸及吞咽困难，饮食睡眠尚可，近半年体重未见明显下降。

既往史及个人史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、哮喘、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、

术前检验结果

乙肝大三阳（乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体、前S1抗原阳性）；白蛋白37.5g/L↓（40-55）；红细胞计数4.15*10∧12↓（4.3-5.8），中性粒细胞计数1.38*10∧9↓（1.8-6.3）；心肌酶、脑钠肽、凝血功能、肝肾功能、血电解质未见明显异常。

术前检查结果：

• 心电图：窦性心动过缓，HR 58次/分。

• 心超：少量心包积液，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室收缩及舒张功能好，LVEF 63%。

• 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度障碍，残总比增高，支气管舒张试验阴性，改善量为200ml。FEV1/FVC 72.6%，FVC实/预 104.1%，DLCO 74.6%，DLCO/VA 72.4%。

• 胸部CT：两侧胸廓对称，两肺内未见明显异常密度影。两侧胸腔未见明显积液征象。 前纵隔内团块状混杂密度影，内示软组织、燕性、脂肪密度及钙化灶，较大截面大小约145×80mm，境界不清，右心房受压，纵隔血管、气管受压后移，增强扫描壁不均匀强化。气管及两侧主支气管稍受压。心包少量积液征象。

诊断

前纵隔肿物（畸胎瘤？）

拟行纵隔病损切除术

02

麻醉过程

07.10 11:38

入室开放上肢静脉通路，连接心电、氧饱监护，桡动脉穿刺监测动脉血压。取仰卧位，面罩吸氧，氧流量2L/min。HR 61次/分，BP 134/78mmHg，SpO2 99%。

11:45 全身麻醉

麻醉诱导：静脉给予依托咪酯20mg，舒芬太尼50μg，维库溴铵10mg。可视喉镜下插入ID 7.5mm加强型单腔气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。机械控制通气：潮气量450mL，频率12次/分，吸呼比 1:1.5。

12:05 手术开始：

生命体征稳定后手术开始；术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷、维库溴铵维持。

12:40

正中劈胸骨入路开胸，术中予以舒芬太尼间断推注（共50μg)。

12:32 第一次血气分析

pH 7.391，PaCO2 41.9mmHg，PO2 466mmHg，Hb 136g/L，钾3.6mmol/L，钠140mmol/L，氯110mmol/L，Glu 5.1mmol/L，Lac 0.5 mmol/L

13:33 第二次血气分析

pH 7.436，PaCO2 37.0mmHg，PO2 497mmHg，Hb 122g/L，钾3.6mmol/L，钠139mmol/L，氯111mmol/L，Glu 5.1mmol/L，Lac 0.5 mmol/L

14:30 手术结束

手术历时2h30min。IBP 100~140/60~75mmHg，HR 48-70次/分，SpO2 98%~100%，气道压峰值16~22cmH2O。

术中补液1800ml（晶体液1300ml，胶体液500ml），出血量约50ml，尿量约400ml。

14:45

观察生命体征、呼吸指标平稳，带管送入PACU观察，待患者清醒，肌力恢复后拔管，达出室标准后送回病房。

术后转归

回病房后，16:10

予盐酸布桂嗪100mg静脉注射镇痛。

17:00

患者术后仍感疼痛不适，轻微焦虑，烦躁，予右美托咪定0.3μg/kg/h持续泵注。患者夜间安静睡眠。

患者持续卧床，21:00诉切口疼痛，予地佐辛5mg肌注镇痛。

患者拔除导尿管，下床活动。

患者拔除胸腔及纵隔引流管。

07.14-07.16

患者复查胸部CT示：两侧液气胸，左侧显著，予以胸腔闭式引流，07.16拔除引流管。

患者切口愈合良好，康复出院。

03

分析讨论

纵膈肿瘤

一、定义与分类

1.定义：

纵隔是两侧胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。根据区域，纵隔可分为上纵隔，前纵膈，中纵隔和后纵隔。上纵隔是指胸骨角平面以上的纵隔部分，前纵膈位于胸骨体和心包之间，后纵隔位于心包与脊柱胸部之间，中纵隔位于前后纵隔之间。

2.纵隔肿瘤分类

• 前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、皮样囊肿和胸骨后甲状腺肿。

• 中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、主动脉弓异常和食管肿块。

• 后纵隔：神经源性肿瘤、骨和骨髓肿瘤。

二、临床表现

1.与肿瘤本身相关：包括发热、盗汗、体重下降；淋巴瘤相关免疫功能异常、贫血、营养不良；甲亢相关基础代谢率升高、甲亢性心肌病、心动过速、房颤；胸腺瘤相关肌无力表现等。

2.与肿瘤的间接压迫作用相关：

1. 压迫呼吸道及肺组织或侵犯膈神经可出现不同程度的呼吸困难，如端坐呼吸、喘鸣等，甚至出现发绀。

2. 压迫心脏及大血管可出现上腔静脉综合征（头颈部静脉充盈及中枢神经系统症状—表现为头痛、视力障碍）；直立位到仰卧位出现明显血压下降时提示右心室充盈或流出梗阻；直接的心肌受压可出现心律失常、舒张期充盈受限、心包积液、心包填塞，甚至晕厥。

3. 压迫食管可出现不同程度的吞咽困难。

4. 压迫喉返神经出现声嘶、压迫颈交感干出现霍纳综合征、压迫臂丛出现上肢的疼痛及麻木等。

三、病理生理

1.对呼吸系统的影响：

纵隔肿瘤对气道的直接压迫作用可致气道狭窄或堵塞、肺组织受压，增加通气的难度，肺功能明显受限，致低氧血症的发生。纵隔肿瘤还可压迫上腔静脉，可引起上身水肿、颈胸部静脉扩张，颈部静脉压明显升高[20~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，鼻腔及喉头水肿可进一步加重气道阻塞。

2.对循环系统的影响

纵隔肿瘤对心脏挤压作用可致心排血量及射血分数明显下降，出现严重低血压，组织灌注不足。由于上腔静脉血管内压力低，血管壁薄，周围组织紧密，最易受压，而纵隔肿瘤对上腔静脉的压迫作用可致上半身回流减少，右心充盈受限，心排血量下降，甚至发生右心功能衰竭。严重纵隔肿瘤压迫者，可致大量心包积液，出现心包压塞表现。

四、术前评估

1.临床症状

术前评估的重点是预测围术期风险等级，通过对手术疾病、并存疾病的评估，明确患者是否存在呼吸困难、有无最适体位。对患者呼吸、循环系统影响最小的体位即为最适体位。

纵隔肿瘤压迫所致的循环、呼吸系统症状往往在仰卧位时最明显，主要原因可能是：

• 仰卧位引起胸廓前后径下降，横膈向头侧移动，致使气道压增加，引起呼吸困难；

• 仰卧位使心脏回流增加，纵隔肿瘤血流丰富，瘤体相应变大，对气道及心脏压迫作用增加。

麻醉医师应警惕仰卧时发生的咳嗽及端坐呼吸等呼吸困难（气道并发症的风险增加）。根据患者仰卧位的耐受程度，对纵隔肿瘤患者临床症状进行分级。

2.影像学表现

影像学检查对于术前评估至关重要。胸部X线检查，可初步评估患者气道压迫及纵隔移位情况。胸部CT或MRI检查，可进一步明确气道压迫平面、气道狭窄程度及范围。胸部CT可精确评估肿瘤大小、与周围结构的关系及相关气道直径，以协助制定麻醉及插管方案。CT结果示气管横截面(CSA)受压超过50%一般会出现症状，同时围术期并发症发生机率也会增加。有条件者，可行气道三维重建，对气道压迫有更直观的评估。依据临床症状和影像学表现，可对纵隔肿瘤患者进行全身麻醉危险分级：

肺功能检查：由于部分巨大纵隔肿瘤压迫周围血管、气管或支气管、肺组织，对患者的肺功能及储备有很大影响。因此术前的肺功能检测意义重大，可以更全面地评估肿瘤对肺脏血管及气管、主支气管的影响。如果发现梗阻性和限制性混合通气功能障碍，主要原因一般是肺实质受压，也是术后呼吸系统并发症发生的高危因素。

术前动脉血气分析可帮助了解患者当前肺功能代偿情况。

超声心动图检查可用于评估心脏及大血管的功能，监测心脏受压情况，判断有无心包积液（有心包积液的患者心血管风险增加），预测围术期血流动力学情况。

术前应特别注意评估患者是否存在纵隔肿物综合征（MMS）。

依据上述标准，患者术前评估结果如何？

1.临床症状

• 患者青年男性，既往体健，病史半年余，主要症状为咳嗽、咳痰，症状不受体位改变影响。病程中无明显胸闷、胸痛、憋喘，无呼吸困难、端坐呼吸，未见明显吞咽困难，无声音嘶哑。

• 查体：神清、对答切题，颈部轻微肿胀，未见明显颈静脉怒张及胸壁静脉曲张，呼吸尚平稳，无明显哮鸣音及喘鸣音。

• 一般情况：心功能情况：NYH1级；活动耐量可；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级，气道评估：张口度大于3横指，甲颏距离大于6cm，马氏分级Ⅰ级。

• 患者临床症状分级为轻度。

2.影像学表现

胸部CT：术前增强CT示肿瘤位于前上纵隔，大小约145×80mm，声门下至胸骨切迹层面主气道未见明显狭窄。胸骨柄以下层面可见明显肿瘤压迫表现。主气道最狭窄处位于主动脉弓层面，截面约为2.48*0.93cm。隆突处可见左右主支气管均受压。囊实性肿瘤，密度不均，未见明显气管及血管侵犯征象，影像学表现类似畸胎瘤。

肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度障碍，残总比增高，支气管舒张试验阴性，改善量为200ml。FEV1/FVC 72.6%，FVC实/预 104.1%，DLCO 74.6%，DLCO/VA 72.4%。

心超示少量心包积液。主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室收缩及舒张功能好，LVEF 63%。

患者临床症状轻度，CT下气管支气管直径＜正常50%，全身麻醉危险分级不确定。纵隔肿物综合征风险评估为低到中危。术前联系外科医生确定手术方案，明确手术方式为仰卧位，正中劈胸骨入路。

麻醉准备

1.麻醉方法选择

• 对于"安全"患者，麻醉方法选择与普通患者无异，但需加强监护，以免突发状况的发生。

• 对于"不安全"患者应尽量避免全身麻醉。如果为诊断性手术，也应尽量在局部麻醉或适度镇静下完成，以避免全身麻醉带来的危险。

• 对于"不确定"患者应谨慎选择全身麻醉。对于危险分级为"不安全"及"不确定"的患者，全身麻醉无法避免时，必须由术前手术团队制定一个全面的计划。

2.麻醉前准备

1. 在允许的前提下，对于明确恶性或转移性肿瘤，患者术前可行放、化疗，对肿瘤进行减体，可降低纵隔肿瘤的压迫作用，明显降低麻醉风险。

2. 患者入室后应在最适体位下吸氧，同时予以心理安慰，减轻患者紧张的情绪状态。

3. 在局部麻醉下建立有创动脉穿刺，考虑肿瘤巨大、手术时间长及术中出血风险大者，应在局部麻醉下行深静脉穿刺，由于纵隔肿瘤对上腔静脉的压迫作用，首选开放下肢股静脉。巨大纵隔肿瘤明显压迫症状且麻醉风险为"不安全"者，术前在局部麻醉下行股动静脉穿刺置管，备CPB是很有必要的。

4. 当纵隔肿瘤侵及大血管或心脏时：若术中需要阻断上腔静脉，上腔静脉阻断致头面部血液回流障碍，脑组织有效灌注压（正常值50~70mmHg）下降，此时应备头部冰帽降温，降低脑组织氧耗，可静脉给予甲强龙200mg，减轻脑水肿；如若需较长时间上腔静脉阻断或CVP持续升高＞50cmH2O或比基础值升高20cmH2O，则需行血液分流减压（颈内静脉-股静脉）或颈内静脉放血，严重者需术中ECMO团队支持。

该患者如何选择麻醉及插管方案？

• 术前联系外科医生确定手术方案，明确手术方式为仰卧位，正中劈胸骨入路。

• CT下患者声门下至胸骨切迹层面主气道未见明显狭窄，主气道近隆突处开始出现明显狭窄，术前评估无插管困难。肿瘤包膜完整，未见明确气管及血管侵犯征象，成熟性畸胎瘤可能大。

• 患者术前症状轻度，与体位无关，无明显肿瘤压迫相关的临床表现，运动耐量尚可。

拟于桡动脉穿刺置管测压后行常规全麻诱导，插入单腔气管导管，术中密切监测生命体征。

围术期麻醉管理

1.麻醉诱导

• 诱导前再次及时评估患者的状况，了解心肺代偿情况，注意最适体位。

• 对于全身麻醉危险分级低的患者，通过术前评估后，可行常规麻醉诱导，术中加强监护，避免突发状况。

• 对全身麻醉危险分级较高的患者，麻醉诱导应在患者最适体位下缓慢进行以保留自主呼吸，同时避免使用肌松剂。麻醉药物的选择应以吸入麻醉剂为主，通过面罩或喉罩吸入，以保留自主呼吸。清醒状态下，纤维支气管镜引导插管可作为该类患者气管插管的备选方案。由于肿瘤对上腔静脉的压迫作用，鼻黏膜血管扩张，经鼻插管易致鼻出血，应尽量避免。只有当插管顺利且确保在气管内时，才可使用肌松剂。

1. 中高危MMS患者麻醉诱导时如果出现严重呼吸困难或心脏骤停，应立即采取以下方案：

   ①快速唤醒患者；

   ②迅速将体位改变至术前预先设计的急救体位；

   ③若不能有效通气，行硬质支气管镜，同时准备ECMO支持治疗。

2.麻醉维持

1. 术中麻醉维持应将循环及呼吸系统的稳定放在首位。

2. 在肿瘤压迫未去除前，避免术中使用较大的呼气末正压通气，以防止上腔静脉回流的减少，诱发纵隔肿瘤综合征，最终可能导致脑水肿的发生。

3. 术中体位的变换应密切关注呼吸及循环检查指标，避免手术体位变换所致呼吸循环波动。

3.麻醉后管理

1. 术后充分镇痛可减少相关并发症。

2. 肿瘤较小者或临床症状较轻者可考虑术毕或麻醉后监测治疗室内拔管。术前临床症状较重的巨大纵隔肿瘤切除后，患者应保留气管插管并送入ICU，予以充分术后监护及全面治疗。适量激素治疗可减轻组织水肿对气道的压迫作用，为拔管创造条件。

3. 气管阻塞可发生于围术期的任何时间，拔管前应进行全面评估，只有患者清醒且呼吸通畅、无明显压迫症状时，方可拔管。

04

总结

纵隔肿瘤手术考验麻醉医生围术期医学管理的能力，管理过程中应牢记以下原则：

1. 术前多学科合作；联系外科医生，明确体位摆放方式、切口方式、手术步骤。

2. 重点进行术前访视，评估麻醉风险（安全/不安全/不确定），明确术前症状和影像学表现。特别注意术前气道评估不仅包括患者的头颈活动度、甲颏间距离、张口度等，肿瘤大小、性质、位置、是否侵犯气道等都需纳入考量，术前必须通过胸部CT或气管三维重建评估气管移位、气道狭窄程度和最狭窄位置（距门齿距离及内径）。

3. 恶性或转移性巨大肿瘤，术前可减体（放/化疗）。

4. 当纵隔肿瘤侵及大血管或心脏时，术中需阻断上腔静脉，诱导前行中心静脉及动脉置管，备CPB。

5. 当纵隔肿瘤侵及气道，患者可能存在最适体位，诱导时保持最适体位可减轻呼吸困难症状，纵膈肿物综合征中高危患者麻醉诱导必须选择清醒状态下的气管插管，在人工气道建立前尽量避免呼吸抑制或肌肉松弛，诱导前完善准备各种通气设备。

出处：徐医附院麻醉论坛