科普｜眼睛里的黄斑是什么来头？

张阿姨今年60岁，听说邻居的眼睛黄斑肿了，她很担心自己是不是也有黄斑。于是特地来到我的门诊，她神情紧张，问我：“吴医生，我眼睛里面是不是有黄斑？你看我脸上长了这么多黄褐斑，眼睛里面肯定也有。我该怎么办？”

我赶紧宽慰她，“阿姨，不必太担心，黄斑其实是我们眼睛里面的一个正常结构，和我们脸上的黄褐斑不是一回事。”接下来我耐心地给张阿姨科普了一下我们的眼睛里的黄斑是怎么回事。

我先从视觉如何形成开始讲给她听。

当外界物体的光线照射我们眼睛的时候，首先通过透明的角膜，也就是我们常说的“黑眼珠”，光线穿透角膜后，依次穿过瞳孔、晶状体、玻璃体，最后到达视网膜并且汇聚在视网膜的黄斑上，才能让我们看的清具体的事物。其实黄斑是视网膜上正常结构之一，因为含有大量的叶黄素，外观看上去有一点黄颜色，因此称为黄斑。所以眼底的黄斑并不是我们认为的“黄褐斑”，它是我们眼睛非常重要的正常结构。

视网膜上分布着大量的光感受器细胞，分为两种类型：视锥细胞和视杆细胞，用来感受外界的波长400-760nm的光线，视杆细胞主要感受弱光及无色视觉，视锥细胞主要感受亮光及有色视觉。其中黄斑部视网膜光感受器密度最高，且大量分布着视锥细胞，所以黄斑主司明亮环境下的视觉和色觉。人视网膜有三种视锥细胞，它们分别含有对红、蓝、绿色敏感的视色素。我们一些色盲朋友，就是因为其视网膜缺少感受相应颜色的视色素所致，这是一种遗传病。

光线只能照射到眼睛，视觉信号如何进一步被大脑感知的呢？光线在进入视网膜前都是光信号，光感受器在接受光信号后，产生一系列化学反应，形成电信号（也就是神经冲动），经过双极细胞到神经纤维，汇聚成视神经，传入大脑。最后在大脑枕叶的视觉中枢，经过复杂的图像处理，进而形成视觉。

由此可见，在视觉形成的过程中，每一个环节都至关重要。其中黄斑的功能至为关键，不仅让我们看得见，更重要的是看得清这色彩斑斓的世界。黄斑部大约直径1-3mm范围内是凹陷的，称为黄斑中心凹，比其他区域视网膜薄，并且没有视网膜血管，这种结构特点更有利于黄斑中心的光感受器细胞接收光线。黄斑区光感受器细胞的整齐排列对于正常视觉尤为重要，一旦这种整齐的空间排列顺序被打乱，就会导致视物变形、视力下降、色觉改变等等黄斑疾病特有的症状。

张阿姨紧张的心情，稍许有些放松。“我的邻居应该是黄斑有毛病了，他告诉我看东西是扭曲的。吴医生你快给我说说常见的黄斑疾病有哪些呢？”她接着问我。看到张阿姨好奇的劲头，我继续给她讲了讲有哪些常见的黄斑疾病。

最耳熟能详的应该是老年黄斑变性了，又称年龄相关性黄斑变性（AMD）。大多发生于45岁以上，其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。随着年龄增长，黄斑区视网膜结构发生衰老性改变，主要由于视网膜色素上皮功能的下降，继而形成脉络膜新生血管。这些新生血管的血管壁的结构疏松，血管内的血浆成分容易渗漏出来，积聚在视网膜下，影响黄斑的正常功能。临床上表现为视力下降，看东西扭曲变形或者中央固定的暗影遮挡等症状。老年黄斑变性的预后和病程时间长短密切相关。比如通过常规的眼底检查发现疾病的早期表现，这时可能还没有出现上述明显的症状，我们通过改变生活习惯，比如控制三高（高血压、高血糖、高血脂），避免强光照射，来达到延缓疾病进展的作用；我们还可以辅以口服维生素C、维生素E、锌、叶黄素、玉米黄质等起到保护视细胞，营养视网膜的作用。当出现上述症状，应及时请专业的眼科医生进行检查，包括光学相干断层成像（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚菁绿脉络膜造影（ICGA）等，明确诊断后方可治疗。像张阿姨邻居发生的黄斑水肿。严格来讲这不是一个独立的疾病，只是多种疾病的共同的体征，比如糖尿病视网膜病变、老年黄斑变性、静脉阻塞、葡萄膜炎等等，都可能发生黄斑水肿。黄斑一旦水肿，神经视网膜组织就不能很好的感受外界光线，不能把光信号转变为神经冲动，带来的症状是视力下降、视物变形等等。

目前对于老年黄斑变性或上述疾病引起的黄斑水肿，相对特效的治疗方法为眼内注射抗血管内皮细胞生长因子药物或激素缓释药物。往往经过每月一次、数次注射治疗后，黄斑水肿可以得到一定程度的缓解，挽救部分视力。

而另外一些常见的黄斑疾病，比如黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑劈裂等等。黄斑裂孔顾名思义，黄斑部位形成了裂孔，患者不仅会视力下降，并且可能有中央固定暗影或视物变形症状，甚至有一些人发生黄斑裂孔性视网膜脱离，有失明的风险。黄斑前膜，就是黄斑表面形成了一层纤维增生的膜样结构，会让黄斑中心凹的形态消失甚至黄斑肿胀起来，久而久之视网膜结构遭到严重破坏，造成视力不可逆的损害。黄斑劈裂更多见于高度近视的人群，早期可以没有任何症状，一旦继发视网膜脱离或形成黄斑裂孔，会出现明显的视力下降。这些疾病都是需要通过玻璃体切除手术来治疗的。随着科学的发展，医疗技术水平的进步，黄斑疾病的手术不再遥不可及。尤其是玻璃体切除手术的切割速度越来越快，达到每分钟10000次甚至20000次的切割速度，让玻璃体手术变得越来越高效，越来越安全。

我给张阿姨做了眼睛的全面检查后，除了有点轻微白内障之外，其余基本正常。我告诉她，“您的眼睛黄斑没有问题，但是随着年龄增长，我们患其他眼病的概率就逐渐增加了，您大概每半年定期来复查随访就可以了。”张阿姨听了我的话，心中的一块大石头终于放下了，她紧握我的手，“您今天给我讲的非常详细，我听懂了，半年后我一定会来复查的。”

作者：上海和平眼科医院 副主任医师 吴志勇