小欧探案记 | 糖尿病患者发生高甘油三酯血症性胰腺炎，TG如何降？

病例基本情况

患者女性，37岁

主诉：

发现血糖升高4年余

现病史：

患者4年前体检发现血糖升高，被诊断为“2型糖尿病”。自诊断以来，患者接受了利拉鲁肽针、二甲双胍片和盐酸吡格列酮片等降糖药物治疗，治疗持续但未进行血糖监测。约1年前，患者自行停用所有降糖药物前往门诊复查，结果显示空腹血糖13.99mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%，予以“二甲双胍片0.25g bid口服”降糖治疗，血糖控制未见好转，遂收入院治疗。出院诊断为：2型糖尿病肾病I期、2型糖尿病性周围神经病、混合型高脂血症、脂肪肝、肝功能不全、肥胖症、代谢综合征。出院时予以降糖方案“司美格鲁肽针0.25mg qw+卡格列净片100mg qd+二甲双胍片0.5g tid”。2月前，患者因出差自行停药，仅不规律服用二甲双胍片，且未监测血糖。患者自述剑突下不适、无视物模糊、无胸闷气急，无小便增多，无体重减轻等，至门诊就诊查血显示HbA1c 7.5%、肌酐（CREA）37.7μmol/L、C-反应蛋白（CRP）12.2mg/L、血糖11.2mmol/L、谷氨酸氨基转移酶（ALT）61U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）37U/L、γ-谷氨酰转移酶（GGT）54U/L、甘油三酯（TG）20.64mmol/L、总胆固醇（CHOL）6.27mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）3.01mmol/L；尿常规结果显示：酮体（Ket）-（阴性）mmol/L、尿亚硝酸盐（NIT）-（阴性）、尿葡萄糖（UGLU）++（28）mmol/L。为进一步诊治，门诊拟诊“2型糖尿病伴血糖控制不佳、混合型高脂血症、胰腺炎”收住入院。患者入院后病来神清，精神可，胃纳可，夜寐欠安，大便成形，1-2天1行，夜尿1次/晚，近期体重无明显增减。

家族史：

否认糖尿病高血压家族史，母亲高脂血症，未服用降脂药物。

查体：

体温：36.9℃，脉搏：107次/分，呼吸：19次/分，血压：120/84mmHg。身高165cm，体重89kg，BMI 32.7kg/m²。无面部水肿及突眼，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率107次/分，律尚齐；腹部膨隆，剑突下压痛阳性，偶感放射至背部，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。四肢肌力5级，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称可及。

诊断：

2型糖尿病伴血糖控制不佳、混合型高脂血症、胰腺炎。

近期检查及治疗方案：

• 给予“胰岛素联合盐酸二甲双胍片和恩格列净片”进行降糖治疗；

• 给予“非诺贝特”进行降脂治疗；

• 给予“双环醇片”护肝、抑制胃酸等对症支持治疗。

• 治疗一周后复查结果显示：TG 8.81mmol/l，血脂下降明显但仍不达标，故在非诺贝特200mg qd基础上加用血脂康600mg bid、以及ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2gbid（4g/天）。

• 调整用药后，一个月复查结果显示：TG 2.39mmo/L、空腹血糖7.18mmol/l。

图. TG治疗前后变化

用药分析

1年前，此例糖尿病患者因血糖控制不佳入院，发现伴有混合型高脂血症，出院带药中的卡格列净和二甲双胍虽也有一定的降脂作用，但仅因不规律服用二甲双胍便出现胰腺炎症状，就诊发现TG升高至20.64mmol/L。入院后立即给予了主要降TG药物非诺贝特，TG也获得显著降低至8.81mmol/l，但仍未达标。结合《2023年中国血脂管理指南》1中推荐，TG>5.6mmol/L时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类等药物治疗，减少胰腺炎风险。但《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》2指出，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2型糖尿病发生风险。处方级ω-3脂肪酸安全性及耐受性良好，对TG的降低幅度达25%~30%。因此，给予其联合ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊进行血脂管理，患者经过非诺贝特+ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊治疗1月后，TG显著降低至正常水平。

小结

该糖尿病患者血糖、血脂异常多年，因不规律服药，出现胰腺炎相关症状。在就诊过程中确认血糖和血脂异常升高，且胰腺炎可能由血脂异常升高导致。使用非诺贝特后，患者TG获得大幅降低，但仍未达到理想水平。为进一步降低TG，在非诺贝特基础上，给予患者ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊。联合用药一个月后，患者的血糖和TG水平均有显著改善，TG显著下降。这表明，联合用药是管理血脂异常的有效策略，联合ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊的治疗方案，可能是治疗伴有血脂异常的糖尿病患者的有效选择。

专家简介

李能娟 主治医师

• 浙江中医药大学附属第二医院内分泌科

• 研究方向糖尿病及其并发症的防治

• 擅长内分泌各种疾病的诊疗，包括糖尿病，甲状腺，肾上腺，垂体等疾病的诊治

• 目前主持省厅级课题2项，参与十多项厅局级项目

• 担任浙江省营养学会家庭营养学组委员

参考文献

1.中国血脂管理指南修订联合专家委员会,等.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志, 2023, 38(3):237-271.

2.高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组. 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J]. 中国循环杂志,2023,38(6):621-633.