2024 ESC新指南·大咖派 | 黄榕翀教授：深入解读《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》，剖析指南要点亮点

当地时间8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦盛大召开。会议首日，2024 ESC心房颤动管理指南重磅公布。为此，医脉通特邀请首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授对指南进行解读，剖析新版指南亮点和要点，畅谈房颤卒中预防及最新进展，启迪临床诊疗。

医脉通：在本届ESC大会首日，2024 ESC心房颤动管理指南重磅发布。您认为这一版指南有哪些亮点和重点更新？

黄榕翀教授

首都医科大学附属北京友谊医院

2024 ESC年会首日共发布了4部新指南，分别为《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》、《2024 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》、《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》和《2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》。

在指南报告时，指南委员会主席、荷兰格罗宁根大学医学中心的Isabelle C. Van Gelder教授和英国伯明翰大学的Dipak Kotecha教授重点讲述了新版房颤指南的25个关键点，例如房颤风险评估。新版指南重点强调，不同地区的房颤患者应根据本地区的情况进行风险评估。对于卒中风险评估，新版指南建议使用患者进行CHA₂DS₂-VA评分，并根据评分制定相应的治疗策略，如如何进行抗栓治疗。对于抗栓治疗，新版指南与既往指南的推荐类似，由于传统口服抗凝剂（OAC）维生素K拮抗剂（VKA）在治疗过程中容易发生出血事件或不适，从而无法使国际标准化比值（INR）控制在目标范围内(2-3)，因此新版指南推荐优选新型口服抗凝药（NOACs）。

25个关键点

（1）一般管理：根据AF-CARE治疗路径进行最佳治疗，包括：C共病和风险因素管理；A避免卒中和血栓栓塞；R通过控制心率和节律来减轻症状；E评估和动态再评估。

图2 中心图

（2）共同管理：以患者为中心的房颤管理，联合决策和多学科团队。

（3）平等管理：避免基于性别、种族、残疾和社会经济因素的管理。

（4）教育：为患者、家庭成员、护理人员和医疗保健专业人员提供帮助，以进行共享决策。

（5）诊断：在心电图设备上确认临床房颤，以启动风险分层和房颤管理。

（6）初步评估：评估病史、症状，并进行血液检查、超声心动图/其他成像、患者报告的结果测量以及血栓栓塞和出血的风险因素。

（7）合并症和风险因素：彻底评估和管理房颤护理相关的各个方面，以避免房颤复发和进展，提高房颤治疗的成功率，并预防房颤相关不良结局。

（8）关注与房颤相关的疾病：包括高血压、心衰、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、缺乏运动和大量饮酒。

（9）评估血栓栓塞风险：使用当地验证的风险工具或CHA₂DS₂-VA评分等进行房颤的评估，并定期重新评估，以帮助制定抗凝剂处方。

（10）口服抗凝剂：除外卒中或血栓栓塞低风险患者（CHA2DS2-VA = 1应考虑抗凝；CHA2DS2-VA ≥2推荐抗凝），推荐所有符合条件的患者进行口服抗凝治疗；

（11）抗凝剂的选择：除外机械心脏瓣膜和二尖瓣狭窄患者，推荐所有房颤患者优选NOACs（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班），而非VKA（华法林和其他药物），。

（12）抗凝剂剂量/范围：除外符合特定剂量减少标准的患者，建议所有患者使用NOACs全标准剂量；对于VKA，INR通常保持在2.0–3.0，且目标范围内事件＞70%。

（13）抗凝剂转换：如果存在颅内出血风险或INR水平控制不佳，则从VKA转换为NOAC。

（14）出血风险：应控制可改变的出血风险因素以提高安全性；出血风险评分不应用于决定开始或停用抗凝剂。

（15）抗血小板治疗：除外罹患急性血管事件或需要临时治疗的患者，否则应避免联合使用抗凝剂和抗血小板药物。

（16）心率控制疗法：使用β受体阻滞剂（任何射血分数）、地高辛（任何射血分数）或地尔硫卓/维拉帕米（LVEF >40%）作为急性情况下的初始疗法，作为节律控制疗法的辅助疗法，或作为控制心率和症状的唯一治疗策略。

（17）节律控制：考虑对所有合适的房颤患者进行治疗，与患者明确讨论心脏转复、抗心律失常药物、导管或手术消融的所有潜在益处和风险，以减少症状和发病率。

（18）安全第一：在考虑节律控制时，牢记安全性和抗凝问题；例如，如果房颤持续时间> 24小时，则延迟复律并在此之前提供至少3周的抗凝治疗，并考虑抗心律失常治疗的毒性和药物相互作用。

（19）心脏电复律：在血液动力学不稳定的情况下使用心脏电复律；否则，根据患者的特点和偏好选择电复律或药物复律。

（20）长期节律控制的适应证：主要适应症应为房颤相关症状的减轻和生活质量的改善；对于特定的患者群体，可以维持窦性心律以降低发病率和死亡率。

（21）节律控制的成败：根据患者个人血栓栓塞风险继续抗凝，无论其处于房颤还是窦性心律。

（22）导管消融术：如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将其作为二线治疗方案；对于阵发性房颤患者，可考虑将其作为一线治疗方案。

（23）内窥镜或混合消融：导管消融失败时可考虑、 或在服用抗心律失常药物后仍有持续房颤的患者中作为导管消融的替代方案。

（24）心脏手术期间的房颤消融：在拥有经验丰富团队的中心进行，尤其是对接受二尖瓣手术的患者。

（25）动态评估：定期重新评估治疗，关注可减缓/逆转房颤进展的新的可改变风险因素，提高房颤患者的生活质量，并预防不良后果。

在药物治疗过程中，新指南还专门提出，不建议联合应用抗血小板药物和抗凝药物，并关注出血风险的发生，因此指南中强调了以下几点：

①将患者安全放在首位，提出以患者为中心的治疗，包括药物治疗、相应的介入或外科手术干预，以及长期随访。这也是新版指南与既往指南的一个不同之处。

②在进行介入治疗前，所有房颤患者均应进行心率或节律控制。对于应用控制心率或节律的药物后，仍无法控制的房颤患者（主要是永久性房颤或持久性房颤患者），可进行介入治疗（Ⅱ类推荐）；对于首发的阵发性房颤或持续性房颤，介入治疗被给予ⅠA类推荐。

③指南首次强调长期随访，这与中国房颤指南强调全称管理的推荐相一致。值得注意的是，指南发布者在报告时也强调，应该至少每三个月对患者进行一次常规随访，与其进行相应的沟通，并检测其心率和节律情况、心脏衰减状况（如心衰）、是否有药物不良反应、抗凝药物出现等。

除此之外，在新版房颤指南更新中，我们也看到了许多新的临床证据，包括一些新药物、新证据的出现。值得注意的是，新版房颤指南与我国房颤指南高度契合，我国临床医生完全可以根据现有中国房颤指南对患者进行全称管理，以更好地贯彻包括药物、介入治疗，以及长期随访、风险防控及副作用方面的内容。

医脉通：在心房颤动患者卒中预防方面，新版指南进行了哪些推荐？这与既往相关指南或临床实践有哪些异同？

黄榕翀教授

首都医科大学附属北京友谊医院

在新版指南中也提到，房颤最主要的一个不良事件是脑卒中。房颤患者可进行节律控制、心率控制及抗凝治疗等。对于卒中风险的预防，新版指南强调抗凝治疗。在抗凝药物选择方面，适宜患者应优选NOACs，也可选择华法林，以降低卒中风险。尽管与华法林相比，NOACs的出血风险较小，但仍旧有安全性方面的考量。因此，在治疗脑卒中过程中，不能忽略出血风险导致的获益降低。因此，患者同样应进行CHA2DS2-VAs评分，以评估患者的风险。

除此之外，在新版房颤指南中也提到了抗凝时长、监测，以及随访频率等话题。由于不同患者的缺血事件和出血事件风险不同，因此随访频率不同。实际上，在这一方面，新版指南的推荐与上版指南的推荐大致相似，只是新版指南更加强调患者安全，特别强调将患者安全放在首位。

医脉通：您认为2024 ESC心房颤动管理指南的发布对我国临床实践中房颤患者的管理有何启示或借鉴意义？

黄榕翀教授

首都医科大学附属北京友谊医院

个人认为，新版房颤管理指南的发布对我国房颤管理具有一下启示或借鉴意义：

第一，强调根据不同国家、不同地区，进行个体化的风险评估。新版指南中提到，合并或不合并心衰、糖尿病、冠心病，以及是否为老年的治疗策略完全不同。因此在合并其他疾病的情况下，患者可能还会联合使用其他药物或治疗手段，因此在房颤治疗过程中，风险评估放在首位。

第二，在房颤治疗过程中，应进行适当频率的随访，至少每3个月进行一次沟通。

第三，介入治疗是房颤药物治疗的一个很好的补充，尤其是对于阵发性房颤和持续性房颤患者，临床医生应推荐患者进行射频消融治疗，以恢复窦律。对于射频消融失败，以及手术或药物无法恢复窦律的患者，可积极联合其他药物进行治疗，以尽可能降低患者发生不良事件的风险。

医脉通：本届ESC年会内容纷呈，除颁布了4部最新ESC临床实践指南外，还公布了多项重磅研究的结果。请您介绍一下，在房颤管理方面您比较关注的研究？

黄榕翀教授

首都医科大学附属北京友谊医院

在本届ESC年会上，众多房颤相关研究发布，包括很多中国青年医生在壁报区以及Science Box区域进行的相关报告。在房颤流行病学、房颤预防、房颤合并其他疾病（如心衰、高血压、高血脂）等领域，我国医生均许多相关研究数据的报告。因此，我特别关注房颤风险因素的控制，例如控制血压可降低房颤风险。此外，房颤可能与心脏瓣膜病相关，因此如果是瓣膜病导致的房颤，应积极干预瓣膜性疾病。因此，房颤患者可能罹患多种合并症，对于其他疾病及风险因素控制，在本次大会中我们看到了许多中国的证据。因此，我也特别希望在房颤患者中，更多地关注其他合并风险因素的控制。

在药物治疗方面，目前大多数房颤治疗药物在中国可及。然而，在临床实践中，基层社区医院的应用相对比较保守，例如很多非高龄或无其他高出血风险的房颤患者仅进行低剂量利伐沙班（5mg、 10 mg）进行抗凝治疗。在这种情况下，如果并对患者进行很好的缺血和出血风险的评估，患者的抗凝强度常常不足，缺血事件风险较高。同样，有些患者可能进行一些颇为积极的抗栓治疗，例如高强度抗血小板治疗和抗凝治疗。新版指南的发布也提醒我们不要过度的长期使用多种抗栓药物联合。

专家简介

黄榕翀 教授

• 主任医师、教授、博士生导师，首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任。

• 毕业于复旦大学，曾在美国Mayo Clinic、美国Burnham研究所学习进修。

• 主要从事复杂心脏病介入诊疗、肥胖对心血管病预后影响时效研究、医患共同决策心血管病临床研究。

• 兼任美国心脏病学会委员（FACC）、欧洲心脏病学会委员（FESC）、国际医患共同决策委员会委员、中华预防医学会慢病预防与控制分会常委、中华中医药学会介入心脏病学会常委、中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员。

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