事关医院医保支付费用！DRG预分组调整「保姆级」教程来了

DRG月度/年度预分组调整是医疗机构依据本地分组系统内显示的DRG月度预分组信息，对主诊/主手术选择错误、系统分组错误等进行调整，以确保DRG分组的准确性和公平性。

目前，已有省市的医保局取消医疗机构月度预分组调整，仅在年度清算时，进行一次年度预分组调整。

医保局对于每一次预分组调整均有时限，超期系统自动关闭。医疗机构应在医保局规定的时间范围内进行。凡医疗机构超出系统规定的截止日期再进行调整，医保局均视为无效调整。

笔者就常见有小伙伴因未看群通知、未在规定时间内进行调整，而错失月度预分组调整的机会。DRG月度/年度预分组调整一定程度上可以为医疗机构增加医保支付费用，医疗机构必须足够重视、认真对待。

在局端流程上，医保局依据医疗机构上传的医保结算清单数据，由本地DRG分组器对医疗机构上传的纳入DRG结算病例进行月度/年度预分组，将分组结果反馈给医疗机构，医疗机构在规定时间内对于与实际医疗情况不符分组错误的病例，可以通过病组反馈进入分组调整反馈勾选需反馈患者信息注明调整理由、上传相关佐证材料申请对该病例进行预分组调整，医保局对医疗机构上传的相关材料进行审核，判定是否审核通过，最终形成正式的月度/年度分组。

那么，DRG月度/年度预分组调整工作具体怎么做？笔者对以往工作经验进行梳理，得出以下几个方面需要特别注意，不当之处敬请指正。

调整工作必要性何在？

1、提高入组率：

医疗机构通过月度/年度预分组调整，可以核查每份病例主要诊断、主要手术选择是否正确、主要操作及其他诊断是否漏填，是否因医保灰码系统未识别而入歧义病组，是否有因疾病诊断编码及手术操作编码未映射为医保2.0编码导致系统不识别该编码不入组。医疗机构发现以上问题应及时反馈，确保病例正确入组。如下图所示

该病例调整理由：主要诊断选择错误。调整依据：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

医保审核结果：通过。

年终清算结果：正常倍率病例，调整后病例点数较前多6.45，按当年清算点值74.31计算，医保增加支付479.30元。

2、缺失病例及时核对，医疗机构及时止损：

医疗机构需认真核对每月系统内病例条数是否正确，发现缺失病例，及时核查原因并与医保局及时沟通，在年终清算时依据医保局下发的缺失病例模板重新上传缺失病例。如下图所示：

该病例医疗机构与医保局反馈，确认为缺失病例，经协商后，医保局同意在年终清算时重新上传，当年清算时获得医保支付3093.7元。

此病例如医疗机构未发现上传缺失，在年终清算时就会损失医保结算3093.7元。

注意这几个问题！

1、核对医疗机构上传条数是否正确。

医疗机构接到月度/年度预分组调整通知后，首先需依据参保患者身份（职工、居民）认真核对当月上传数据是否准确，确保当月上传条数准确无误，在实行DRG付费初期，由于各接口功能有待完善，会出现分组系统内数据条目缺失现象，如医疗机构上传数据1897条，局端分组系统内数据条目显示1893条，导致缺失4条数据。

若医疗机构及时与医保局沟通，医保局在核实情况属实后，会在年度清算时对缺失条目进行年度分组，医疗机构即可获得相对应的病例点数。

医疗机构如不及时与医保局沟通，就会出现年度分组4条数据缺失，医保局在年度清算时无法进行这些病例年度分组，导致医保年终清算时无法拨付至医疗机构亏损。如下图所示：

2、进行上传数据重点核查，依据月度/年度预分组数据，确定哪些病例需要调整。如：主要诊断选择是否正确，主要手术/操作选择是否正确，编码是否与分组器编码版本保持一致。

① 因医保灰码未入组：

CHS-DRG1.1分组方案中，共有4581条诊断编码不在主诊表中，即：如果这些编码做主要诊断，会导致不入组，而在这4581条无效诊断中共有4046条灰码(00码)，占整个无效诊断的88.32%。医保灰码如下图所示：

如图中所示，凡显示灰色即表示DRG不入组,医疗机构需进行编码映射后方可入组。如下图所示：

医疗机构如在月度预分组时对此类病例不做调整（排除因CHS-DRG1.1分组方案有待优化问题），就会面临此类病例在年终清算时出现亏损情况。

一般医保部门会按本地分组方案最低点数/权重进行费用打折支付或不予支付。如有的医保局就明确规定：分入KBBZ（空白病组）的病例，年度清算按照病例住院总费用的 70%折算点数进行清算。

敲黑板：医保灰码是医保版ICD编码中的灰色编码，主要为结尾「00」的统计码，通常ICD-10编码最后两位是00的，ICD-9编码最后三位是000的编码，大概率是灰码，但不是所有的尾数00(或000)码都是灰码。如下图所示：

表格内医保版2.0编码虽结尾不是「00」，但依然是灰色，即医保灰码。因医保灰码在医保结算清单上传时不识别，（即无效编码）会导致不入组，故医疗机构在进行预分组调整时应做相应调整。

② 被各地医保标记为QY（歧义病例）、KBBZ（空白病组）、0000组的病例。

此类病例的产生多以主要诊断和主要手术/操作不在同一MDC下，大概率需要调整在同一MDC下方可入组。（受大数据影响，DRG分组方案有待进一步优化，允许个别病例不入组，医疗机构据实填写，为分组方案更新提供数据支持）

③ 无效主诊及无效主手术：

顾名思义即不能作为有效编码进行DRG分组。凡DRG分组系统标记为「否」的手术/疾病诊断编码因被定义为「无效」均不能入组。如下图所示：

表内85.3601和S83.600X002是有效编码可以入组，但85.4100和S83.600因是无效编码，就不能入组。

④ 编码映射：

因DRG分组依赖于医保结算清单，有的国临2.0版编码及国临3.0手术编码需对照为医保版2.0编码后方可正常分组，否则分组系统不识别，导致不入组。如下图所示：

3、依据预分组结果核查入组是否正确

① 同一诊断大类下，医保支付金额排名：外科组＞操作组＞内科组。

医疗机构应首先核查先期分组、手术/操作组是否入组正确。如有创呼吸机治疗≥96小时的病例， 医师需在操作栏首行填写：呼吸机治疗96小时96.7201进入先期分组AH1有创呼吸机支持≥96 小时，预分组时如发现本应进入先期分组的病例因漏填该操作码未入组时，就需在系统内反馈调整。

② 对分组有影响的手术/操作漏填。

依据DRG分组方案规定：第二位码为A, B, C, D, E, F, G, H, J 前9个字母表示外科部分为外科组，K, L, M, N, P, Q 中间6个字母表示非手术室手术部分为操作组 ，R,S,T,U,V,W,X,Y,Z后9个字母表示内科组，科室以此为依据 ，即可很容易核查出是否有主要手术/操作漏填发生。（如有手术但预分组入到IU23组，因第二位码是「U」即表示该病例分入内科组，说明主要手术编码漏填）

注：文内DRG分组基于《CHS-DRG1.1分组方案》及《国临2.0与医保2.0疾病诊断与手术操作映射表》

作者 | 郭玮（开封市陇海医院）

监制 | 郑宇钧