全身麻醉后“它”变坏了吗？

作者：河北省沧州市第四医院麻醉科赵丽娟

河北医科大学影像学院高浚斐

全身麻醉后“它”变坏了吗？

最近发生了三起让手术室医护人员比较尴尬和棘手的情况，其中一例腹部外科腔镜下胆囊切除术，另外两例泌尿外科输尿管碎石术的病人，全麻后均发生了阴茎异常勃起，采用勃起硬度级数（ erection hardness score EHS ）判定勃起状态：(1)1级为阴茎仅增大但硬度较低；(2)2级为阴茎硬度较疲软增加，但尚不能满足插入；(3)3级为阴茎勃起成角大于90°，勃起硬度足以满足插入，但并非完全坚硬。内窥镜等器械经尿道插入较为困难；(4)4级为阴茎勃起成角大于90°勃起坚硬坚挺，内窥镜等器械经尿道完全无法插入。这三位患者均在3级以上。是全麻后“它”变坏了吗？当然不是，要知道，男性不是每一次勃起都是因为欲望。

晨勃，与快动眼睡眠有关，与大脑发育和休息好坏息息相关。

夜勃，是局部组织血液循环的一种生理现象，往往会反复多次。

触摸/摩擦勃起，往往是衣物/肢体的碰触或者内环境的一些刺激，膀胱涨尿、医学上的肛门指检...都可能引起勃起。

所以不要误会了一些正常的生理反应。

全麻后发生阴茎异常勃起是男性患者较为常见的一种情况，全麻后对外阴进行消毒时常发生异常勃起，也存在没有接触就勃起的。据文献报道，其发生率为2.4%。

阴茎勃起对经尿道内窥镜的置入及手术操作的进行均会造成严重影响，甚至导致手术暂停、手术失败等，一部分患者虽然可自行消退，但勃起持续时间较长，会对以尿道为主要操作通道的手术的顺利进行带来不少麻烦。且持续异常勃起状态不但会导致尿道解剖标志的移位，膀胱颈-尿道内口的痉挛，前列腺静脉扩张充血，使内窥镜的器械插入困难，增加了术中出血，以及体位变动时阴茎、尿道损伤的风险，如尿道括约肌损伤等。且长时间（一般认为超过半小时）维持勃起，阴茎海绵体内血液淤滞，会出现海绵体内低氧、酸中毒，继而发生血管内皮损伤，血管平滑肌坏死，海绵体纤维化，平滑肌／胶原纤维比例失调等，最终导致不可逆的终生损害﹣﹣勃起功能障碍，存在发生医疗纠纷的潜在风险。此外俯卧位手术勃起的阴茎受压也有潜在的风险。因此，采取积极的措施对全身麻醉后阴茎勃起进行处理是非常重要的。

引起阴茎异常勃起的原因是什么呢？

支配阴茎的神经包括自主神经和躯体神经，交感神经、副交感神经从脊髓和周围神经节神经元融合形成海绵体神经进入海绵体，影响勃起和消退过程，全身麻醉下交感神经被抑制，副交感神经处于兴奋状态，导致阴茎勃起。全身麻醉后视觉、感觉等受到抑制，患者的听力会相对敏锐，医护的话语以及手术室内药品的味道都会对患者形成刺激，诱发患者做梦或产生幻觉，加上会阴部的消毒、铺巾及器械操作等，可能会刺激阴部神经，从而引起副交感神经兴奋，进一步释放乙酰胆碱，作用于平滑肌上的胆碱能受体，使得平滑肌松弛，导致阴茎勃起。当然不只是全麻后会出现，椎管内麻醉后也可以，椎管内麻醉手术中阴茎勃起的机制还不完全清楚，可能包括：①T12~L3的交感 N 抑制后副交感相对占优势。副交感神经兴奋时，释放的乙酰胆碱作用于胆碱能受体，使平滑肌处于松弛状态，从而帮助阴茎勃起。

这三例阴茎异常勃起均发生在全麻气管插管完成后，由此怀疑阴茎异常勃起是由麻醉药物引起。国外相关研究报道，丙泊酚静脉全麻下阴茎勃起的发生率高达4％左右，丙泊酚是临床常用的静脉全麻药物，丙泊酚全身麻醉后可能因产生性幻觉或中枢受抑制而产生阴茎勃起。阴茎异常勃起可能原因是麻醉药物抑制了大脑皮层的活跃度，造成神经系统功能紊乱，增高了阴茎海绵体内的动脉平滑肌放松性，进而压迫关闭白膜下的小静脉，导致阴茎勃起。有研究发现，使用依托咪酯后可能发生阴茎勃起，其原因可能是在浅麻醉状态下进行会阴部消毒刺激引发的反射性阴茎勃起[2]。而瑞芬太尼可能通过增加中枢迷走神经张力，进而阴茎静脉回流受阻，引发全麻术中阴茎异常勃起，另外术中麻醉过浅，因其不能完全阻断背神经﹣低髓中枢﹣副交感神经反射弧，从而导致在经尿道内窥镜手术前由于消毒、翻弄包皮等操作刺激阴茎及其周围结缔组织则刺激可通过上述反射弧传导而引发阴茎异常勃起。目前主流观点认为，全麻后阴茎异常勃起为麻醉药品（主要为丙泊酚）的致幻作用，麻醉药品引起的阴茎神经张力改变及阴茎动静脉张力改变，阴茎清洁、消毒、铺巾及放置器械等外部刺激共同作用引发的心理性和反射性阴茎勃起。

全麻后出现阴茎异常勃起我们该怎么做？

通常外科医师会采用阴茎局部冷敷来处理，麻醉医生处理常用的静脉注射药物有氯胺酮、苯二氮卓类、右美托咪定、麻黄碱、硝酸甘油等。

(一) 麻醉用物

一、氯胺酮:静脉加用氯胺酮(1mg/kg体重),氯胺酮分离麻醉作用可以消除心理性刺激引起的阴茎勃起。[1]

二、咪达唑仑：有显著的镇静、催眠作用，主要作用于大脑边缘系统和脑干网状结构，患者静脉注射咪达唑仑0.25mg/ kg ,5~8min阴茎勃起完全消退。[2]

三、氯乙烷：向其阴茎体部和根部喷射氯乙烷后，结果所有患者的阴茎勃起均迅速完全消除，应用过程中没有出现任何并发症。Miller认为氯乙烷有较强的局部致冷效应，能使阴茎血管迅速收缩从而快速消除阴茎勃起，并认为该方法简便、快速、安全、有效，临床实用性较强。但该药喷射时应严格控制剂量，否则会造成局部皮肤坏死。同时该药挥发性强，极易燃烧，使用时应谨慎。

(二) α-肾上腺素能受体激动剂

α受体主要分布在血管平滑肌，激动时引起血管收缩。兴奋α -肾上腺素受体可直接收缩阴茎海绵体血管，从而可能起到抑制勃起的作用。去氧肾上腺素:阴茎海绵体注射0.1mg去氧肾上腺素，结果1～2分钟内患者的阴茎勃起得到消除。或静脉缓慢静脉输泵注去氧肾上腺素10ug/ kg ,5~8min阴茎勃起完全消退。

阿拉明:阴茎海绵体注射阿拉明10～25mg，2分钟内所有患者的阴茎勃起完全消除。

麻黄碱:静脉注射10mg麻黄碱，结果5分钟内阴茎勃起完全消除,静脉注射麻黄碱对全麻和局麻下手术中出现的阴茎勃起都能有效消除。

右美托咪定：阴茎海绵体和阴茎动脉附近α肾上腺素能受体的数量远多于β肾上腺素受体的数量。右美托咪定属于全身麻醉镇静剂的一种，是一种新型高选择性α2受体激动剂，其受体选择性α1：α2为 1：1600，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感、催眠等作用，可通过激动α2肾上腺素能受体，兴奋交感神经，促使去甲肾上腺素释放，从而致使阴茎海绵体平滑肌收缩，达到阴茎疲软的目的[3]。与此同时，右美托咪定还可促使外周血管收缩，有助于阴茎疲软。右美托咪定可以阻断阴茎背神经-骶髓中枢-副交感神经反射，对阴茎勃起产生抑制作用[5]。麻醉诱导前给予适当剂量的右美托咪定，可有效改善全麻诱导后患者阴茎勃起的发生及持续时间。

去氧肾上腺素等α -肾上腺素类药物治疗全身麻醉后阴茎异常勃起会导致血压上升、 HR 加快、等心血管系统不良变化。应用时应备好α受体阻断剂等血管活性药物。

（三）硝酸酯类及亚硝酸酯类

2％硝酸甘油软膏涂抹阴茎体，数分钟内阴茎勃起消消除。

硝酸甘油可扩张动脉和静脉血管平滑肌，而低浓度时主要以扩张静脉血管为主。Snyder 和 llko 报道了1例蛛网膜下腔阻滞下行经尿道前列腺电切术的阴茎勃起，在阴茎局部涂抹2％硝酸甘油软膏，数分钟后阴茎勃起完全消退。最终手术得以顺利完成。硝酸甘油软膏可经皮肤良好吸收，通过增加勃起阴茎的静脉血液回流，逆转勃起状态，且作用可维持较长时间。

彭华荣等通过对全身麻醉后阴茎勃起的22例患者进行分析，一组患者予以麻黄碱10mg静脉推注，另一组患者用生理盐水将5mg硝酸甘油稀释至20ml，予以稀释后的硝酸甘油溶液1ml静脉推注，结果总体有效率均为100％，其中麻黄碱的显效率为70％，硝酸甘油显效率为100％[4]。

（四）阴茎背神经阻滞用1%利多卡因和0.5%的丁哌卡因1∶1混合剂5ml，在阴茎根部中线两侧作皮下及白膜下注射后，阴茎勃起立即消除 另外阴茎背神经阻滞比较安全可靠，无血管活性药物(新福林、阿拉明等)对心血管系统的副作用[6]。

（五）阴茎海绵体穿刺抽血阴茎海绵体穿刺术并抽吸数毫升血液，结果患者的阴茎勃起在短时间内部分或全部得到消除，未出现任何并发症。

由阴茎勃起机制可以看到，不论是药物处理还是非药物处理，只要能够阻断维持阴茎勃起持续存在的某一环节，就可有效的消除术中出现阴茎勃起。

参考文献

[1] 高涛, 欧阳孟林, 王丽, 等. 氯胺酮对全身麻醉后阴茎勃起治疗效果的观察[J]. 中国医药，2014，9(2) ：238-240.

[2] 杨风泉, 张灿洲, 赵子良. 咪达唑仑对静吸复合全身麻醉后阴茎异常勃起的治疗效果观察[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30(7) ：713-714.

[3]李鹏程, 陈鑫, 朱晓博, 等. 低能量体外冲击波治疗阴茎硬结症初步探讨(附32例报告)[J]. 中华男科学杂志，2018，24(4) ：340-344.

[4] 彭华荣, 粱容芳. 麻黄碱与硝酸甘油对全麻后阴茎勃起的疗效及安全性对比研究[J]. 医药前沿，2018，8(15) ：215-216.优

[5] 蔡璐, 刘冬炎, 陶水祥. 右美托咪啶静脉泵注治疗麻醉诱导后阴茎勃起的临床研究[J]. 中国性科学，2016，25(12) ：25-28.

[6]万里，王勇，王树斌等利多卡因阴茎局部神经阻滞麻醉治疗全身麻醉后阴茎异常勃起效果研究[J]重庆医学，2022，年7月第51卷第13期

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