北京
糖皮质激素是一种药理作用广泛且效果强大的类固醇激素，被广泛用于抗炎、抗过敏、抗休克和抗免疫。短期低剂量使用糖皮质激素时通常耐受性良好，但是长期、高剂量使用外源性、全身性糖皮质激素能显著抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，突然停药或减量过快会导致内源性的皮质醇缺乏，表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、骨骼和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象须及时抢救。
故临床中使用糖皮质激素需要特别注意剂量、疗程，应该逐渐减量在达到治疗效果后或可停药以避免对HPA轴的抑制。
糖皮质激素的不良反应
糖皮质激素治疗何时停药
研究发现不仅口服、吸入、外用、鼻用以及关节腔和静脉注射糖皮质激素都可能导致HPA轴抑制。近年来，有研究证明短期（4周）以及低剂量(泼尼松5mg/d)都可以抑制HPA轴，正确进行糖皮质激素减停对于预防其诱导的HPA轴抑制至关重要。
对于此Uptodate给出了如下建议：
1、已达到所期望的最大治疗获益
2、经充分试用后获益不足
3、发生严重或无法控制的药物相关副作用。患者如果因类固醇引起精神病性症状，以及患者出现疱疹病毒引起角膜溃疡时，需要立即停用激素或迅速大量减量(如果患者完全停用会导致更严重后果时）
糖皮质激素的治疗疗程
糖皮质激素减量方式
糖皮质激素短期治疗(≤2周)可直接停药，而无需逐渐减量。此持续时间的糖皮质激素治疗不太可能引起HPA轴抑制。目前缺乏临床证据支持任何特定的糖皮质激素逐渐减量方案。
以泼尼松为例Uptodate给出了如下建议
1、如果初始剂量为大于40mg/d泼尼松或其等效剂量，每1-2周减少5-10mg/d；
2、如果剂量为20-40mg/d泼尼松，每1-2周减少5mg/d；
3、如果剂量为10-20mg/d泼尼松，每2-3周减少2.5mg/d；
4、如果剂量为5-10mg/d泼尼松，每2-4周减少1mg/d；
5、如果剂量低于5mg/d泼尼松，每2-4周减少0.5mg/d。这可通过交替日剂量来实现，例如第1日5mg、第2日4mg；
6、暂无对于类固醇隔日逐渐减量方案相关的任何循证资料。对某些患者采取以下隔日方案，即一日给予全剂量、一日给予减量剂量。在每日给药方案达到20-30mg/d泼尼松后，每1-2周减少隔日剂量5mg，直到20-30mg与10mg交替使用。接着每1-2周减少隔日剂量2.5mg，直到隔日的泼尼松剂量下降到0。然后，减少剩余的药物剂量，方式类似于建议用于每日给药方案的方式。
与Uptodate临床顾问不同的是，2020年《糖皮质激素急诊应用专家共识》对于停药给出的建议是。
短疗程者可快速停药；长疗程者需缓慢停药，遵循“先快后慢”原则
1激素疗程在7d之内者，可直接停药，而超过7d者，则需先减药后撤药
2、泼尼松30mg/d×2周者，可以每3-5d减少泼尼松5mg/d的剂量；
3、泼尼松50mg/d×4~8周者，则需每1~2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2~4周减少5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。
综合以上西、中方研究者意见，笔者认为Uptodate临床顾问对于可迅速停药的短期治疗时长更加包容，对于各种给药剂量下的减量停药方案都有详细指导，同时对于长疗程使用泼尼松替代治疗的患者的减药方式也更有参考意义。
中、西方关于糖皮质激素的减量停药方案内核统一，均强调“短用快停，长用慢停；缓慢递减，酌情增减”。考虑每位糖皮质激素治疗患者的HPA轴抑制风险不同，停止长期糖皮质激素治疗需要采用个体化方案。
笔者认为对这类患者实行减量停药方案时不可按照固定模式停药，临床医师而应该根据患者的给药剂量、原有疾病的控制、肾上腺皮质功能等个体化状态进行调控，酌情增减剂量以防HPA轴抑制和原有病情反跳。
作者：张家界市人民医院 周心宇
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